劉 一 于魯明

1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100053；2 北京市醫(yī)院管理局，北京，100069

信任是醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建的基石，醫(yī)患信任關(guān)系研究是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)性議題之一[1]。醫(yī)患信任是指在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)患雙方對彼此間的誠意、善意及可信度等方面所具有的信念程度；而狹義的醫(yī)患信任是指患者相信醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為，或醫(yī)療手段符合自己的愿望程度[2]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是面向農(nóng)村居民提供預(yù)防、保健、基本醫(yī)療、健康教育、康復(fù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)的綜合性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[3]。目前對醫(yī)患信任的影響因素研究多針對城市醫(yī)院，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對較少。本文采用定性研究方法，分析患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任現(xiàn)狀及影響因素，為有針對性的制定提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的對策提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究選取北京市北部某遠(yuǎn)郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者作為研究對象，并在綜合考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地理位置、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口及文化發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，選取B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鎮(zhèn)3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為實(shí)地觀察現(xiàn)場。觀察小組由課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的教師和學(xué)生組成，采用非參與式觀察的方法對每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行歷時3天的實(shí)地研究，3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計觀察9天，累計訪談24名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者。

1.2 訪談內(nèi)容

訪談提綱內(nèi)容分為兩個部分。第一部分是患者的基本情況，包括個人信息、日常起居、關(guān)系網(wǎng)絡(luò)以及醫(yī)療服務(wù)利用情況。第二部分是醫(yī)患信任，包括患者對醫(yī)生的信任程度評價及信任類型、對衛(wèi)生院服務(wù)提供能力的信任、對衛(wèi)生政策的認(rèn)識和理解程度以及影響患方信任的因素和改善措施。

1.3 統(tǒng)計方法

部分定性訪談的資料采用主題框架法歸納總結(jié)出觀點(diǎn)，對部分定性訪談的資料進(jìn)行量化分析，主要包括分類資料和等級資料兩種。針對分類資料進(jìn)行分析，如對影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患方信任的因素等。等級資料主要涉及患者的評分，如患者對醫(yī)生的信任程度評分，對于獲得的量化數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，如：頻數(shù)描述、順位排列、秩和檢驗(yàn)、信度效度檢驗(yàn)等。

2.結(jié)果

2.1 患方信任現(xiàn)狀

2.1.1 患者對醫(yī)生的信任程度。在訪談過程中，患者對醫(yī)生的信任程度進(jìn)行評分，即非常信任5分，比較信任4分，一般信任3分，不信任2分，非常不信任1分。經(jīng)過統(tǒng)計分析，所有患者對大城市醫(yī)生的信任平均分為4.25±0.17，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任平均分為3.38±0.25，對村醫(yī)的信任平均分為2.92±0.23，通過Kruskal-Wallis檢驗(yàn)和兩兩比較得出有統(tǒng)計學(xué)差異?？梢?，患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度高于村醫(yī)而低于城市大醫(yī)院醫(yī)生，其中只有Q鎮(zhèn)患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度高于其它兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，這是由于Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院是全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心示范醫(yī)院，其綜合服務(wù)能力較強(qiáng)，見表1。

表1 患者對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的信任評價情況

2.1.2 患者的信任類型。在訪談過程中，調(diào)查員根據(jù)患者的回答選擇信任類型，選項包括聲譽(yù)型信任(醫(yī)生因其技術(shù)、醫(yī)德等在社會上贏得了良好的聲譽(yù))、法制型信任(患者信任現(xiàn)行衛(wèi)生法律制度，相信依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生能夠認(rèn)真履行職責(zé)，保障患者權(quán)利)、社會背景相似型信任(醫(yī)生與村民有相似的成長背景)、關(guān)系運(yùn)作型信任(醫(yī)生通過人際交往與村民建立了良好的關(guān)系，使得患者和醫(yī)生建立信任)。訪談顯示，患者對城市大醫(yī)院醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生建立的信任類型相同，均為聲譽(yù)型信任，而患者與村衛(wèi)生室村醫(yī)建立的信任類型為社會背景相似型信任，說明村衛(wèi)生室醫(yī)患之間更多的是情感信任因素。

2.1.3 患者對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供能力的信任。在訪談過程中，患者對衛(wèi)生院提供的各項基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評分，即非常滿意5分，基本滿意4分，一般3分，基本不滿意2分，非常不滿意1分。調(diào)查顯示，患者對Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)評分最高，說明Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論在服務(wù)項目和設(shè)備設(shè)施上，均好于其他兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在藥品供給方面患者普遍表示需要增加藥品種類，見表2。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)滿足患者需求情況

在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，患者對公共衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)水平評分較高，在服務(wù)方式上評分普遍較低。通過訪談，患者希望衛(wèi)生院能夠增加回訪以及上門服務(wù)。在訪談過程中了解到3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均已簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)，但由于衛(wèi)生院人手不足，此項工作無法落實(shí)，見表3。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)滿足患者需求情況

2.1.4 患者對衛(wèi)生政策的認(rèn)知?；颊邔π罗r(nóng)合報銷制度最為熟悉，且大多數(shù)患者認(rèn)為衛(wèi)生政策可以提高醫(yī)患信任的程度，但少數(shù)的患者表示主要還是看醫(yī)生的技術(shù)，也有患者表示應(yīng)該將村衛(wèi)生室納入報銷定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。訪談顯示，有66.7%的患者知道基本藥物零差率銷售政策，只有6位患者知道家庭醫(yī)生服務(wù)制度。經(jīng)過實(shí)地觀察了解到3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)已開始簽約工作，但多數(shù)人表示由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)面積大，衛(wèi)生院人員緊張，醫(yī)生到每個村子里出診不符合實(shí)際情況。

2.2 影響患方信任因素的排序情況

通過對醫(yī)患信任影響因素的人次統(tǒng)計，患者信任城市大醫(yī)院的前3位因素分別為設(shè)備條件、藥品、診療技術(shù)和治療效果?；颊咝湃梧l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的前3位因素分別為診療技術(shù)、醫(yī)患溝通、報銷比例和治療效果?；颊咝湃未逍l(wèi)生室的前3位因素分別為彼此熟悉、醫(yī)患溝通、誠實(shí)和道德。說明患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同，其信任程度和影響因素也不同。因此，應(yīng)對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的措施來增加患方信任，見表4。

表4 影響患方信任的因素排序情況

3 討論及建議

3.1 醫(yī)生技術(shù)是影響患方信任的最重要因素

通過對患者的訪談，了解到影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的影響因素，醫(yī)生的技術(shù)位列第一，患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任類型則為聲譽(yù)型信任，這提示醫(yī)生的診療技術(shù)是影響醫(yī)患信任的最重要的因素。近年來，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷構(gòu)成狀況有所改善，得益于國家相關(guān)政策的扶持。盡管總體上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員的學(xué)歷狀況有所提高，但全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有近50%(截至2011年)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅有中專及以下學(xué)歷[4]，這與衛(wèi)生部頒布的《中國2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》要求，至2015年醫(yī)生要全部達(dá)到大專以上學(xué)歷水平仍有較大差距。因此，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷、職稱較低的問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，定期進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)具體情況有計劃派選優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)和輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時利用對口支援醫(yī)院的技術(shù)資源，聘請專家對醫(yī)技人員進(jìn)行指導(dǎo)，更新鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的知識，從而提升患者對醫(yī)生的信任。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備和藥品配置情況影響患方的信任

在觀察過程中發(fā)現(xiàn)，3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的設(shè)備數(shù)量和品種存在差距，Q鎮(zhèn)的情況優(yōu)于其它兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，B鎮(zhèn)和C鎮(zhèn)的患者均表示需要增加B超、X光機(jī)、心電圖等設(shè)備。有研究顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置參差不齊，有些衛(wèi)生院缺少必備的醫(yī)療設(shè)備。同時，由于缺少相關(guān)資質(zhì)的人員，設(shè)備基本處于閑置狀態(tài)[5]。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)的制定、設(shè)備利用應(yīng)與轄區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、交通狀況、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的技術(shù)力量、技術(shù)水平、科室設(shè)置等因素結(jié)合進(jìn)行制定。同時，該標(biāo)準(zhǔn)也可成為驗(yàn)收、審批和監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置使用的依據(jù),定期接受衛(wèi)生行政部門的評估和檢查。另外，衛(wèi)生行政部門應(yīng)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置、使用情況作為醫(yī)院評級的核心內(nèi)容之一,把制定、頒發(fā)和實(shí)施落到實(shí)處,使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備配置兼容先進(jìn)性、科學(xué)性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)用性及安全性于一身,確保為居民提供高質(zhì)量和便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)，從而提高患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)提供能力的信任[5]。在藥品方面，訪談過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品不能滿足需求，主要是缺少慢性病、神經(jīng)類疾病藥品和兒童藥品?；舅幬锪悴盥输N售是促進(jìn)合理用藥的強(qiáng)有力保證，在農(nóng)村地區(qū)，基本藥物的推廣體現(xiàn)在村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了農(nóng)村常用基本藥物目錄，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未制訂統(tǒng)一的基本用藥目錄。因此，應(yīng)該有針對性的制定鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄，增加和規(guī)范藥品的數(shù)量和種類，并根據(jù)老百姓的需求，每2-3年修訂一次[6]。

3.3 醫(yī)患溝通能力是促進(jìn)醫(yī)患信任最重要的助力

訪談資料顯示，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患信任影響因素為醫(yī)患溝通?；颊咂毡楸硎荆骸按筢t(yī)院的設(shè)備好，藥品全，看病排隊也能理解。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就不一樣了，看病的人不多還態(tài)度不好就說不過去了?！闭f明患者對衛(wèi)生院醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度有更高的預(yù)期，因此醫(yī)患溝通對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的影響程度更大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從2007年開始實(shí)施收支兩條線制度，切斷了醫(yī)務(wù)人員個人收入與業(yè)務(wù)收入的掛鉤關(guān)系，如何對衛(wèi)生院工作人員進(jìn)行有效的激勵是核心問題，績效工資制度的執(zhí)行在一定程度上起到了激勵作用，按服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量以及患者滿意度的方式進(jìn)行考核，能夠促進(jìn)醫(yī)生加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改善服務(wù)態(tài)度。

3.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保功能不能滿足患者需求

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然經(jīng)歷了一系列的改革，其中包括服務(wù)功能的重新定位。2003年12月19日中共中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號)第8項明確規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能是以公共衛(wèi)生服務(wù)為主,綜合提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù),受縣級衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要改進(jìn)服務(wù)模式,深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學(xué)校,提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù),一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展。這一規(guī)定，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能予以重新歸位,即恢復(fù)和鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心的地位[7]。近些年來，縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，為廣大農(nóng)民提供了全面的、適宜的、有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，并取得了良好的社會效益，但是農(nóng)村公共衛(wèi)生信息資料收集范圍廣、內(nèi)容繁多、專業(yè)性強(qiáng)、工作難度大，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)人員緊缺，根據(jù)北京市衛(wèi)生局頒布的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》文件規(guī)定，預(yù)防保健人員應(yīng)按照服務(wù)人口1：2000配置，然而大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低于該比例，有的甚至達(dá)到1:27236[8]，這就導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些工作不能及時落實(shí)，比如家庭簽約式服務(wù)和對居民健康狀況進(jìn)行隨訪，由于地廣人少，這些服務(wù)均無法落實(shí)，而患者在訪談過程中表示希望增加這些服務(wù)，因此政府需加大對公共衛(wèi)生的投入，加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。另外，在制定政策方面需從實(shí)際出發(fā)，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的合作方式，形成完善的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系，更好的滿足患者需求。

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