羅啟翅，張薇珊

(遂寧市中心醫(yī)院 病理科，四川 遂寧629000)

NK/T細胞淋巴瘤是中線面部最常見的淋巴結(jié)外原發(fā)的淋巴瘤,是非霍奇金淋巴瘤的一種特殊類型,由于其多原發(fā)于鼻腔,故稱為鼻型NK/T細胞淋巴瘤，原發(fā)于腸道的少見[1]，預(yù)后差，因此，了解其臨床病理特征對該病的診斷和治療有重要意義?，F(xiàn)將我院近年來發(fā)現(xiàn)的2例腸道NK/T細胞淋巴瘤，結(jié)合國內(nèi)外文獻、臨床表現(xiàn)、免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)特征進行分析報告如下。

1 資料與與方法

1.1 一般資料

例1，男性， 44歲，因反復(fù)右下腹痛于2012年3月入院，未發(fā)現(xiàn)其他部位有淋巴瘤史。查體：全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，下腹部稍膨隆，觸摸有揉面感，無明顯壓痛。腹部B超示腹腔內(nèi)有數(shù)枚稍大的淋巴結(jié)，未見膿腫及包塊；全消化道造影示盲腸外形欠規(guī)則，黏膜增粗；頭顱MRI和骨髓常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常；肺X線示雙肺紋理增多。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部有一6 cm×5 cm×5 cm質(zhì)硬包塊。例2，男性，68歲，因反復(fù)臍周疼痛于2013年2月入院，查體：全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，臍周無明顯隆起。腹部B超示腹腔內(nèi)可見數(shù)枚較大的淋巴結(jié)，X線平片示少量氣腹。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脾曲有一10 cm×8 cm×8 cm質(zhì)硬包塊,累及漿膜層。2例患者手術(shù)切除標(biāo)本均送病理科進行巨檢、鏡檢和免疫組化檢查。

1.2 方法

病理標(biāo)本均用4%中性甲醛液固定,石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)試劑TIA-1、Granzyme B、CD56、CD3、Bcl-2、CD10、CD20、CD79a、CD138、CD68PGM-1、CD68KP-1、CD5和Ki67均購自福建邁新生物技術(shù)開發(fā)公司，采用EnVision二步法進行免疫組織化學(xué)標(biāo)記，PBS沖洗，DAB顯色。用PBS代替一抗作陰性對照，陽性對照由試劑盒提供。EBER探針和試劑盒來自PanPath公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢結(jié)果

均為手術(shù)切除標(biāo)本。例1發(fā)現(xiàn)回盲部有一潰瘍，約5 cm×4 cm×4 cm大小，切面灰白色，質(zhì)地細膩，腸壁全層色澤，質(zhì)地一致，潰底有明顯壞死，回腸系膜有1腫大淋巴結(jié)，直徑約1 cm。例2發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脾曲有一環(huán)狀潰瘍，約8 cm×4 cm大小，潰瘍呈堤狀，潰底有明顯壞死，切面灰白，質(zhì)地細膩，累及腸壁全層并在漿膜面形成一個5 cm×3 cm×2 cm包塊，有惡臭，未發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)。

2.2 鏡檢結(jié)果

2例鏡下形態(tài)基本一致，均可見大片壞死(圖1)，腫瘤細胞彌漫浸潤腸壁全層(圖2),可見,明顯噬血管性即血管中心性浸潤和血管破壞現(xiàn)象,細胞形態(tài)多樣,以中等或大小的異型細胞混合存在,胞質(zhì)空淡,胞核多形性明顯,呈圓形、卵圓形、腎形或扭曲不規(guī)則形，核膜薄，可見雙核或多核，染色質(zhì)顆粒狀，伴或不伴核仁(圖3)，易見核分裂象，可見凋亡小體。背景可見大量炎細胞浸潤伴組織細胞增生，病灶周圍受累的腸上皮可見絨毛萎縮和腺體增生。

2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果

2例免疫組織化學(xué)顯示基本一致，TIA-1、Granzyme B、CD56(圖4)、CD3和Bcl-2均陽性；CD10、CD20、CD79a、CD138和CD5均陰性；CD68PGM-1、CD68KP-1染色顯示反應(yīng)組織細胞陽性；Ki67陽性指數(shù)均大于60%(圖5)。原位雜交EBER表現(xiàn)為核陽性(圖6)。

2.4 病理診斷結(jié)果

2例均為腸道鼻型NK/T細胞淋巴瘤，WHO2008分類，侵襲性。

圖1腫瘤有大片壞死圖2腫瘤細胞侵犯腸壁全層

圖3腫瘤細胞胞質(zhì)空淡,胞核多形性圖4CD56示膜陽性

圖5Ki67染色核陽性細胞圖6胞淋巴瘤EBER原位雜交陽性

3 討論

2008版WHO淋巴造血組織腫瘤分類中，結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T-cell lymphoma，EXKTL)被歸入成熟的T和NK細胞腫瘤[2]，具有顯著的血管侵犯和壞死，明顯的細胞異型，且與EB病毒感染相關(guān)，多原發(fā)于鼻腔，原發(fā)于腸道的少見[1]。

3.1 臨床及病理特點

本病多發(fā)生于中年男性，臨床表現(xiàn)具有非特異性，常有腹痛、腹瀉、腸梗阻、便血、發(fā)熱、盜汗和體重下降等癥狀，不伴有全身淋巴結(jié)腫大和骨髓受累，部分患者發(fā)病急，常因腸穿孔、急腹癥就醫(yī)，也可出現(xiàn)皮疹，因此，常被誤診為炎癥性疾病[3]。在組織學(xué)上，本病與其他部位的NK/T細胞淋巴瘤形態(tài)學(xué)特征基本類似，腫瘤細胞彌漫浸潤腸壁全層,可見明顯噬血管性，即血管中心性浸潤和血管破壞現(xiàn)象,細胞形態(tài)多樣,以中等或大小的異型細胞混合存在,胞質(zhì)空淡,胞核多形性明顯,呈圓形、卵圓形、腎形或扭曲不規(guī)則形，核膜薄，可見雙核或多核，染色質(zhì)顆粒狀，伴或不伴核仁，易見核分裂象，可見凋亡小體[2]。背景可見大量炎細胞浸潤伴組織細胞增生，病灶周圍受累的腸上皮可見絨毛萎縮和腺體增生。典型的免疫表型及分子類型為TIA-1、Granzyme B、CD2、CD3ε、CD56陽性，CD4、CD8和CD20等陰性[4]，Ki-67陽性指數(shù)高，EBER原位雜交核陽性。本組病例均表達典型的免疫標(biāo)記，原位雜交EBER陽性。

3.2 鑒別診斷

①惡性組織細胞增生癥，真性組織細胞性淋巴瘤系具有組織細胞標(biāo)記的大細胞間變性淋巴瘤，鏡下可見惡性組織細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象，免疫組織化學(xué)染色顯示TIA-1、Granzyme B、CD68、PGM-1、CD68KP-1陽性，CD56、CD3ε陰性。②炎癥性腸病，腸道NK/T細胞淋巴瘤為高度侵襲性腫瘤，細胞異型性明顯，常繞血管侵犯，有明顯的凝固性壞死，表達CD56，炎癥性腸病常無此特點，結(jié)合臨床病史、組織學(xué)改變、免疫組織化學(xué)及原位雜交技術(shù)，常能做出鑒別。③腸結(jié)核，部分腸NK/TXL細胞淋巴瘤鏡下以淋巴細胞浸潤腸壁全層并伴有上皮樣肉芽腫形成，易誤診為結(jié)核，但NK/T細胞淋巴瘤的肉芽腫為非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色為陰懷，CD56為陽性均可與結(jié)核鑒別。④彌漫大B細胞性淋巴瘤，本病細胞形態(tài)類似R-S細胞，細胞呈CD30陽性，表達B細胞的相關(guān)抗原。⑤腸病相關(guān)性T細胞淋巴瘤，2008版WHO造血和淋巴組織腫瘤分類中將本病歸于成熟T/NK細胞淋巴瘤[2]，并將其命名為腸病相關(guān)性T細胞淋巴瘤，且分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種亞型。Ⅰ型主要發(fā)生于北歐地區(qū)，常有乳糜瀉史，且與EB病毒感染無關(guān)，CD56多陰性。Ⅱ型主要發(fā)生在我國、日本等遠東地區(qū)[5]，其主要表現(xiàn)為較單一的中等或中等偏小的T淋巴細胞彌漫侵犯腸壁全層，核圓形，染色質(zhì)深，胞質(zhì)淡染，炎性背景及腫瘤性壞死不如NK/T細胞淋巴瘤常見，且少有繞血管侵犯的形態(tài)學(xué)特征，EBER原位雜交陰性。

3.3 治療與預(yù)后

腸道鼻型NK/T細胞淋巴瘤的治療未形成統(tǒng)一標(biāo)準[1]。手術(shù)治療是否有效仍有爭議。對于有腸穿孔及腸梗阻的病人，手術(shù)切除仍為有效的方案之一。本病對放療較為敏感。Hongyo等[6]發(fā)現(xiàn)，早期患者單獨進行放療有52%可達到完全緩解，另有42%的病例可達到部分緩解?；熜Ч患?，應(yīng)用CHOP方案治療的患者5年總生存率僅為7%-25%。放、化療聯(lián)合治療效果可能要好一些，Medina等[7]報道5年生存率可達59%。

總之，腸道鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床罕見，且臨床表現(xiàn)不典型，病理形態(tài)多樣，容易誤診，預(yù)后較差，故需要探討新的治療方案來改善治療結(jié)果及生存預(yù)后。

作者簡介：羅啟翅(1971-)，男，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事病理診斷相關(guān)工作。

參考文獻：

[1]Lin YN,Chou JW,Chuang PH,et al.Primary small intestinal natural killer/T cell lymphoma mimicking tuberculous peritonitis:report of a case and review of the literature[J].Intern Med,2011,50(5):515.

[2]Sabattini E,Bacci F,Sagramoso C,et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues in 2008:an overview[J].Pathologica,2010,102(3):83.

[3]周 軍，余 波，何 燕，等.腸道自然殺傷細胞/T細胞淋巴瘤臨床的病理分析[J].中華病理學(xué)雜志，2013，42(4)：244.

[4]McElroy MK,Read WL,Harmon GS,et al.A unique case of an indolent CD-56 positive T-cell lymphoproliferative disorder of the gastrointestinal tract:a lesion potentially misdiagnosed as natural killer/T-cell lymphoma[J].Ann Diagn Pathol,2011,15(5):370.

[5]周 軍，沈 勤，馬 捷，等.Ⅱ型腸病相關(guān)性T細胞淋巴瘤的臨床病理觀察[J].中華病理學(xué)雜志，2013，42(1)：26.

[6]Hongyo T,Hoshida Y,Nakatsuko S,et al.P53,K-ras,c-kit and betacaten in gene mutations in sino nasal NK/T-cell lymphoma in Korea and Japan[J].Oncol Rep,2005,13(2):265.

[7]Medina EA,Orduz R,Morales OL,et al.Adult T-cell leukemia/lymphoma in HTLV-1 infected patients:report of two cases in Colombia[J].Biomedica,2013,33(4):519.