李軍榮, 李圣華, 沈 鑫, 陳來明, 陳季南, 徐晨輝, 唐愛豐

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 南京, 211000)

鎖骨下動脈的起始端比較狹窄鄰近椎動脈，導(dǎo)致同側(cè)的椎動脈血流逆流，進(jìn)而導(dǎo)致鎖骨下動脈盜血。這種情況下，一般會選擇外科血管再成形治療，且已經(jīng)取得不錯的遠(yuǎn)期療效[1-2]。近年來，血管內(nèi)介入治療已成為治療局部阻塞性動脈疾病中主流的方法[3-4]。經(jīng)股動脈介入是血管介入治療中最常選擇的途徑，然而在治療鎖骨下動脈開口端狹窄或閉塞性疾病時，也會不可避免出現(xiàn)失敗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院2005年1月—2013年12月鎖骨下動脈盜血綜合征介入治療患者，其中經(jīng)股動脈途徑治療失敗17例?；颊呷朐簳r主要臨床表現(xiàn)為：椎基底動脈供血不足5例，男4例，女1例，年齡31～78歲，平均(51±8)歲; 5例表現(xiàn)為單純頭暈, 8例單純患側(cè)上肢乏力、活動后酸脹疼痛，4例患者患有2種疾病。其中3例患者在左鎖骨上窩可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音。閉塞性病變5例，病史2～36月，狹窄性病變12例，病史1個月以下1例, 2～6月為7例，6月以上4例。主要臨床特征見表1。

1.2 手術(shù)方法

患者全部手術(shù)過程在局麻下進(jìn)行，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，全身肝素化后，插入8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于鎖骨下動脈近端。對于閉塞性病變，采用0.035in超滑導(dǎo)絲探查閉塞段，導(dǎo)絲通過后，跟進(jìn)5 F椎動脈導(dǎo)管跨越閉塞段，交換0.014in導(dǎo)絲，引入長度3～4 cm、直徑4～6 mm的球囊導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴張，再植入長度3～4 cm、直徑8～9 mm自膨式或球囊擴張式支架；對狹窄病變，直接用0.014in導(dǎo)絲通過狹窄段后再行球囊擴張成形、支架植入術(shù)；術(shù)前3 d及術(shù)后每天服用氯吡格雷75 mg (術(shù)后6個月停藥)、阿司匹林100 mg(長期服用)。手術(shù)失敗后，主要再治療途徑為經(jīng)肱動脈、外科手術(shù)、股動脈及肱動脈雙入路治療途徑。

表1 患者主要臨床特征

2 結(jié) 果

2.1 失敗原因

17例經(jīng)股動脈途徑失敗的患者原因多種多樣。1例因迷走神經(jīng)反射性休克而致手術(shù)終止，3例因嚴(yán)重的腹主動脈及髂動脈病變而放棄經(jīng)股動脈途徑，2例因主動脈弓迂曲，10例因各種原因?qū)е聦?dǎo)絲不能通過狹窄段, 1例因手術(shù)時間過長(大于4 h), 而不能耐受終止手術(shù)。

2.2 解決辦法及結(jié)局

對于手術(shù)失敗的患者, 8例選擇了經(jīng)肱動脈途徑，最終成功植入支架；7例患者術(shù)后患者左右臂收縮壓差小于20 mmHg, 術(shù)后超聲提示狹窄小于30%; 1例患者壓力差大于20 mmHg, 但患者癥狀明顯改善，術(shù)后頭暈、肢體麻木癥狀消失; 1例選擇了胸廓外血管再成形術(shù), 3例選擇股動脈和肱動脈雙入路途徑，術(shù)后癥狀消失，左右臂收縮壓差小于20 mmHg; 5例患者選擇離開本院，暫拒絕進(jìn)一步治療。

3 討 論

鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)是指在鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動脈的遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致椎-基動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候。由于缺乏其他解剖學(xué)異常，鎖骨下動脈盜血綜合征常常無癥狀，多數(shù)是在偶然情況下發(fā)現(xiàn)。然而，一些罕見的情況下，患者可表現(xiàn)為同側(cè)上肢一過性的運動障礙、共濟失調(diào)或者疼痛[5]。由于檢出率較高，血管造影術(shù)是檢查鎖骨下動脈盜血綜合征的首選方法。這種檢查方法會給人鎖骨下動脈盜血綜合征并不罕見的錯誤印象。一些非侵入性檢查[包括超聲、磁共振血管成像(MRA)檢查]才能發(fā)現(xiàn)很多無癥狀的患者，這也反映了這種疾病的良性自然病程[6]。

治療鎖骨下動脈盜血綜合征的方法包括外科手術(shù)、經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)(PTA)、支架植入等[7]。有創(chuàng)方法不建議用來治療無癥狀的患者[8]。在鎖骨下動脈狹窄患者的治療方面，外科手術(shù)方法包括經(jīng)胸廓和胸廓外的血管再成形術(shù)。雖然這種方法非常有效，但是失敗率和死亡率高達(dá)5%～19%, 因而受到臨床應(yīng)用限制。此外，胸廓內(nèi)手術(shù)治療方法會出現(xiàn)血栓形成、乳糜胸和Hornor綜合征的風(fēng)險。1980年，PTA技術(shù)第一次用來治療鎖骨下動脈狹窄，但也有再狹窄、血栓形成和卒中的風(fēng)險[9]。Millaire等[10]報道治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險為10%，39個月隨訪，再狹窄率為14%。并發(fā)癥包括在腋動脈、上臂動脈以及主動脈部位出現(xiàn)血栓形成、缺血性卒中和需要外科手術(shù)治療的大范圍的血栓形成。AbuRahma AF等[11]發(fā)現(xiàn)支架植入術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險為14.9%, 主要并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端栓塞、上臂動脈血栓形成、充血性心力衰竭、無癥狀的手臂再灌注水腫、假性動脈瘤、由于介入導(dǎo)致的損傷和血栓形成，也包括一些少見的并發(fā)癥，如穿刺部位血腫、24 h內(nèi)的頭痛加重、暈厥以及傷口感染等。支架植入聯(lián)合PTA，與單獨使用PTA技術(shù)比較，成功率較高，遠(yuǎn)期預(yù)后相對較好。伴隨PTA治療的支架植入的技術(shù)優(yōu)勢，包括避免內(nèi)膜撕裂、突發(fā)的血管阻塞以及少見晚期再狹窄[9]。經(jīng)股動脈途徑治療鎖骨下動脈狹窄的分析發(fā)現(xiàn)，失敗的原因可歸結(jié)為迷走神經(jīng)反射性休克導(dǎo)致手術(shù)不能繼續(xù)，股動脈至鎖骨下動脈途徑中的狹窄，鎖骨下動脈起始端完全閉塞，導(dǎo)絲不能通過狹窄或者閉塞段等。

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