陳繼梅，丁雪芳，許葉虹

(蕪湖市第三人民醫(yī)院 檢驗科，安徽 蕪湖241000)

我國是病毒性肝炎高流行地區(qū)，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)是引起慢性肝炎的主要病因，同時由于HBV與HCV具有相同的傳播途徑，發(fā)生同時感染或在某一種感染的基礎上重疊另一種病毒感染的現(xiàn)象廣泛存在。隨著檢驗水平的提高，乙丙肝重疊感染病例逐漸升高，此類感染對肝病的重癥化和治療困難化有著不可忽視的影響[1]。本研究對HBV和HCV重疊感染者病毒學及血清學指標進行分析，并以HBV、HCV單獨感染者為對照，旨在了解重疊感染患者血清學及病毒學指標的特點。

1 材料與方法

1.1標本來源所有病例均來自我院2008年6月-2013年4月間就診患者。HCV和HBV重疊感染者33例，男19例，女14例，年齡48.67±12.03；單純HBV感染者60例，男44例，女14例，年齡39.58±16.03；單純HCV感染者61例，男26例,女35例，年齡51.20±12.19。HBV單純感染的診斷，根據血清中檢測到HBsAg和(或)HBeAg和(或)HBVDNA，血清抗-HCV陰性；HCV單純感染的診斷，根據血清中檢測到HCVRNA和(或)抗-HCV抗體，血清乙肝標志物均為陰性；HBV和HCV合并感染的診斷依據血清存在兩種病毒的標志物，其中HBV血清標志物(HBV-M)有一項/一項以上陽性(排除單獨抗-HBs抗體病人)。診斷參照2000年中華醫(yī)學會修訂的病毒性肝炎防治方案的臨床診斷標準[2]。

1．2試劑和方法

應用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測研究對象HBV-M、抗-HCV抗體，試劑由上?？迫A生物有限公司出品，結果在MK3型酶標儀上測定。實時熒光定量PCR法(FQ-PCR)檢測研究對象HBVDNA及HCVRNA，儀器為美國SLAN Real Time PCR Detection System 7300熒光定量檢測儀，試劑購自上?？迫A生物有限公司，以病毒量≥1*103copies/ml為陽性結果。

1．3統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1乙丙肝重疊感染組病毒復制情況乙丙肝重疊感染組共33例,病例病毒復制情況如下：其中HBVDNA(-)/HCVRNA(-)共7例(21.21%)；HBVDNA(+)/HCVRNA(+)共5例(15.16%)；HBVDNA(+)/HCVRNA(-)共7例(21.21%)；HBVDNA(-)/HCVRNA(+)共14例(42.42%)。33病例中有HCVRNA復制病例為(14+5)/33(57.58%)，存在HBVDNA復制病例為(5+7)/33(36.36%)，經卡方檢驗χ2=2.98，P=0.084。重疊感染病例表現(xiàn)出4種病毒學模式，丙肝病毒復制多于乙肝病毒，但兩者并不存在顯著性差異。

2.2重疊感染組與單純乙肝感染組血清HBV-M比較

33例重疊感染者HBV-M中HBsAg、HBeAg陽性率顯著低于單純HBV感染者，抗-HBs陽性率顯著高于單純HBV感染者，抗-HBe、抗-HBc兩者不存在顯著性差異(見表1)。

表1 不同組別血清HBV-M比較(%)

2．3重疊感染者與單純乙肝感染組血清HBVDNA陽性率及病毒載量比較

乙丙肝重疊感染組患者血清HBVDNA陽性率顯著低于單純HBV感染組(χ2=8.88，P=0.003)，其陽性患者病毒載量均值也顯著低于單純HBV感染組(t=5.06，P=0.001)(見表2)。

表2 不同組別患者HBVDNA陽性率及病毒載量比較(%)

2.4重疊感染者與單純丙肝感染組血清HCVRNA陽性率及病毒載量比較

乙丙肝重疊感染組HCVRNA陽性率稍低于單純HCV感染組，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.427，P=0.514)，但重疊組病毒載量均值顯著低于單純性HCV感染組(t=2.16，P=0.035)(見表3)。

表3 不同組別患者HBVDNA陽性率及病毒載量比較(%)

3 討論

乙丙肝重疊感染者可表現(xiàn)出多樣的病毒復制狀態(tài)，從我們調查中顯示，33例重疊感染患者表現(xiàn)出4種病毒學模式[3，4]，HBV/HCV均活躍5例(15.16%)，HBV/HCV均不活躍7例(21.21%)，HBV活躍/HCV不活躍7例(21.21%)，HCV活躍/HBV不活躍14例(42.42%)，與各研究資料[3，4]研究在病毒復制模式相同，構成比不盡相同，主要是因為重疊患者病毒水平不是固定不變，近3成患者體內的病毒學水平呈動態(tài)變化，血清HBVDNA/HCVRNA水平在不同時間節(jié)點，高于或低于臨界值[3]，病患來源不同，檢測時間段都可能影響到各種模式構成比，重疊感染者的病毒學譜非常復雜。鑒于此，我們建議對重疊感染者應長期動態(tài)檢測血清HCVRNA/HBVDNA水平，以便準確了解重疊患者血清中病毒水平。

近年的研究發(fā)現(xiàn)，乙丙肝重疊感染時，病毒之間存在相互干擾和抑制現(xiàn)象[5、6]，我們的調查顯示，乙丙肝重疊感染時，合并感染者HBsAg、HBeAg陽性率顯著低于單純HBV感染組(P值分別為0.000、0.0281)，抗-HBs陽性率顯著高于單純HBV感染者(P=0.001)，抗-HBe、抗-HBc兩者不存在顯著性差異(見表1)。同時重疊感染者血清病毒水平也與單純感染者有區(qū)別，重疊組HBVDNA陽性率和HBVDNA載量水平明顯低于單純HBV感染組(見表2)。表明乙丙肝重疊患者HBV的復制能力減弱，影響HBsAg、HBeAg的表達，重疊感染者以表達抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc為主，重疊感染后可表現(xiàn)多種血清學指標譜，可能導致重疊感染者出現(xiàn)隱匿性HBV感染[7]。HCV對HBV抑制的機制不明，可能是HCV感染后誘導了IFN、IFN樣物質或其他可溶性介質的釋放，激活特定的細胞，下調HBV表達；也可能是機體細胞免疫應答作用，即HCV促進HBV誘導T細胞免疫反應，從而抑制HBVDNA復制[8]，現(xiàn)階段多數學者支持HCV核心抗原可能在其中起著重要的調控作用[6，9]，Schuttler CG[9]等研究證實HCV通過其完整的核心蛋白抑制HBV增加子1和增強子2，直接抑制HBV轉錄，這種反式抑制作用可能在合并兩種病毒感染的患者中起到抑制HBV復制的作用，因此合并HCV感染的乙型肝炎患者有較低的HBVDNA水平[5]。

乙丙肝重疊組雖然在HCVRNA陽性率上與單純HCV感染組上無差異，但在病毒水平上還是低于單純感染組(見表3)。提示，兩種病毒合并感染時，不但存在HCV抑制HBV復制與表達，同時，HBV也可以一定程度上抑制HCV復制[10]，抑制程度相對較輕，不足以使血清HCVRNA轉為陰性，僅僅降低了重疊組病毒復制水平。

總之，我們研究顯示,HBV/HCV重疊感染在病毒學上是相互干撓和抑制的,但與此相矛盾的是，重疊感染在組織學和臨床失代償程度上肝病表現(xiàn)的更為嚴重[11]。重疊感染的機制非常復雜和不明確，治療可能造成重疊患者病毒間相互作用及抑制的失衡，此消彼長現(xiàn)象會發(fā)生[5]，對這類患者的診療是臨床醫(yī)生要面臨的挑戰(zhàn)。

參考文獻：

[1]馬 征,李 揚.丙肝病毒與乙肝病毒重疊感染幾率觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2011,10(11):821.

[2]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324.

[3]Raimondo G,Brunetto MR,Pontisso P.Longitudinal evaluation reveals a complex spectrum of virological profiles in hepatitis B virus/hepatitis C virus-coinfected patients[J].Hepatolopy,2006,43:100.

[4]張 卡,曹 紅,楊小安,等.乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒不同模式重疊感染者臨床特征分析[J].中華傳染病雜志,2011,29(7):429.

[5]于建武,孫麗杰,趙勇華,等.乙型和丙型肝炎病毒合并感染患者的臨床特征及抗病毒治療的應答[J].中華傳染病雜志,2010,28(3):150.

[6]何 芳,唐 紅,劉 麗,等.丙肝病毒核心蛋白抑制乙肝病毒轉錄與復制的實驗研究[J].四川醫(yī)學,2007,28(8):815.

[7]畢 芳,商慶華,安 永,等.單純抗-HBc陽性慢性丙型肝炎患者隱匿性HBV感染[J].實用肝臟病雜志,2012,4(15):145.

[8]覃月秋,鄭 欣,王文敬,等.HBV和HCV的合并感染[J].微生物學免疫學進展,2009,37(3):54.

[9]Schuttler CG,Fiedler N,Schmidt K,et al.Suppression ofhepatitis B virus enhancer 1 and 2 by hepatitis C virus core protein[J].J Hepatol,2002,37:855.

[10]曹 紅,張 卡,舒 欣,等.合并乙型肝炎病毒感染對丙型肝炎病毒核心抗原檢測的影響[J].中華肝臟病雜志,2011,19(10):726.

[11]彭仙娥,彭建銀,林萬松,等.中國人群HBV和HCV雙重感染與肝細胞癌關系的META分析[J].中華腫瘤防治雜志,2008,15(2):89,104.