李春光,李曉燕,杲 飛,高茂龍

(北京老年醫(yī)院，北京100095)

宮頸接觸性出血( cervical contactive bleeding，CCB)是指性交或婦科檢查時觸碰性宮頸出血，CCB是婦科常見的癥狀之一，宮頸柱狀上皮外移及多種疾病均可導致CCB[1]。本研究回顧分析2012年1月至2013年6月本院門診175例宮頸接觸性出血患者的臨床資料，與同期175例門診就診的無宮頸接觸性出血患者的臨床資料相比較。探討CCB病因分布特點及CCB的有效診治途徑。

1 資料與方法

1.1臨床資料2012年1月至2013年6月本院門診175例宮頸接觸性出血患者，均有性生活或婦科檢查時宮頸接觸性出血，病程1天-1年。對照組為同期175例門診就診的無宮頸接觸性出血的患者。兩組入選病例年齡25-59歲，觀察組平均年齡39.2±13.4，對照組平均年齡37.1±11．9。兩組年齡比較沒有統(tǒng)計學差異(t=1.55，P>0.05)。

1.2檢查方法

1.2.1 婦科檢查及分泌物常規(guī)化驗 全部病例記載病史，行婦科檢查記錄宮頸、陰道及分泌物形態(tài)性狀，取分泌物送檢白帶常規(guī)及細菌性陰道病檢測。

1.2.2 液基薄層宮頸細胞學篩查(TCT) 全部病例均行TCT檢查，細胞學診斷標準采用TBS分類法，分別為：①正常范圍。②鱗狀上皮細胞異常，包括無明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)；不除外鱗狀上皮內(nèi)高度病變(ASC-H)；鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)；鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)；鱗狀細胞癌(SCC)。③腺細胞異常，包括不典型腺上皮細胞(AGC)；原位腺癌(AIS)；腺癌(AC)。細胞學檢查提示≥ASCUS者為TCT陽性。ASC-H；HSIL及其以上級別為高級別病變。

1.2.3 陰道鏡檢查及鏡下定位活檢 對全部TCT陽性、部分陰性及TCT取材不滿意但自愿接受陰道鏡檢查的患者行陰道鏡檢查，依次使用3種化學試劑，即：生理鹽水，5%醋酸溶液和復方碘溶液，按照前后順序進行陰道鏡檢查，對其宮頸進行：宮頸影像化；評估轉(zhuǎn)化區(qū)；經(jīng)陰道鏡指導下的宮頸活檢術(shù)；陰道鏡檢查后無需取宮頸活檢的建議。具體操作原則為：①對于TCT結(jié)果為ASC-US，陰道鏡檢宮頸外口被覆上皮未見異常，允許6個月后復查TCT；對于Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)，疑病變?yōu)長SIL以上級別，直接在病變最嚴重的部位多點取材；對于Ⅱ及Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)除上述外應加行刮取宮頸管內(nèi)膜組織(ECC)。②對于 TCT為ASC-H；HSIL；AGC均應取多點活檢。將所取組織用10%福爾馬林固定后送病理檢查。宮頸病變組織病理診斷結(jié)果包括：陰性/炎癥；CINⅠ即濕疣病變、低度的鱗狀上皮病變、輕度不典型增生；CINⅡ即中度不典型增生；CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌；CGIN宮頸腺上皮內(nèi)腫瘤；AIS原位腺癌；微小浸潤癌(包括鱗狀細胞癌及腺癌)；宮頸浸潤癌。CINⅠ及其以上級別為陰道鏡病理結(jié)果陽性。液基薄層宮頸細胞學標本及宮頸活檢組織由本院病理科檢查報告。

1．3統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。統(tǒng)計學處理采用校正χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組婦科檢查及分泌物常規(guī)化驗結(jié)果

見圖1。

圖1 兩組婦科檢查及分泌物常規(guī)化驗結(jié)果〔n〕

2.2兩組細胞學檢查結(jié)果

見表1。

兩組患者均行TCT檢查，觀察組中7例TCT標本因紅細胞過多影響制片及閱片，TCT取材不滿意率為4.0%。其余168例TCT結(jié)果其中陰性及炎性反應性細胞138例,ASCUS:16例；ASC-H：3例；LSIL：4例；HSIL：5例；CA：2例。觀察組TCT陽性總例數(shù)：30例，高級別病變例數(shù)為10例。對照組1例TCT取材不滿意，細胞數(shù)過少，建議重新取材，TCT取材不滿意率為0.6%。其余174 例TCT結(jié)果其中陰性及炎性反應性細胞139例,ASCUS:27例；ASC-H：1例；LSIL：6例；HSIL：2例；本組未檢出宮頸癌。對照組TCT陽性總例數(shù)35例，高級別病變例數(shù)為3例。兩組取材不滿意率，TCT陽性率及高級別病變率統(tǒng)計結(jié)果見表1。

2.3陰道鏡下活檢病理結(jié)果與TCT比較

觀察組TCT陽性者30例，經(jīng)陰道鏡檢查及鏡下活檢病理分析陽性者20例，TCT與陰道鏡下活檢病理結(jié)果陽性符合率為61.7%(20/30)。對照組TCT陽性者35例，陰道鏡活檢病理陽性者23例，TCT與陰道鏡下活檢病理結(jié)果陽性符合率為65.7%(23/35)。兩組陽性符合率無統(tǒng)計學差異(χ2= 0.007，P=0.936)。另觀察組中取材不滿意者7例，TCT結(jié)果陰性或炎性反應但有不同程度反復接觸性出血者且自愿要求進一步陰道鏡檢查者30例，共計 37例，行陰道鏡檢查及活檢病理結(jié)果回報：13例陽性，其中1例取材不滿意者活檢病理回報為宮頸鱗癌，TCT與陰道鏡下活檢病理結(jié)果陰性符合率為64.9%(24/37)。對照組中取材不滿意者1例，TCT結(jié)果陰性或炎性反應且自愿要求進一步陰道鏡檢查者18例，共計19例行陰道鏡檢查及活檢病理結(jié)果回報：2例病理結(jié)果陽性，TCT與陰道鏡下活檢病理結(jié)果陰性符合率為89.5%(17/19)。兩組陰性符合率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.877，P=0.049)。

表1 兩組細胞學檢查結(jié)果

3 討論

CCB作為宮頸病變臨床常見癥狀之一，明確其病因并對其進行規(guī)范化診治尤為重要。CCB病因分布廣泛，本觀察研究結(jié)果表明CCB在臨床上以宮頸柱狀上皮外移為主，其次發(fā)病率高低依次為炎癥、子宮頸息肉、尖銳濕疣、子宮內(nèi)膜異位、宮頸癌。值得提出的是宮頸柱狀上皮外移，舊稱“宮頸糜爛”，既往的錯誤認識導致有悖醫(yī)學倫理的過度治療，給患者帶來了身心負擔與經(jīng)濟損失。宮頸的這種生理改變其成因為卵巢分泌的雌激素使鱗柱交界外移至宮頸陰道部所致[2]。柱狀上皮為單層上皮，較復層鱗狀上皮薄，更容易導致機械性接觸出血，且柱狀上皮在陰道酸性環(huán)境下不斷的化生，這種化生上皮抗菌能力較差，更容易遭受致病菌侵襲而感染[3]，進而更容易發(fā)生接觸性出血。

對本觀察研究中兩組病例的TCT檢查結(jié)果進行分析，TCT結(jié)果陽性率兩組間無明顯差異，但觀察組高級別病變的檢出率明顯高于對照組，分析其原因可能為：宮頸病變患者早期常無明顯癥狀，隨病變發(fā)展可表現(xiàn)為接觸性(性交后)出血和婦科檢查后出血及陰道排液，因此，在接觸性出血的患者中，發(fā)生宮頸浸潤癌的危險性大大增加[4]，應引起臨床醫(yī)生的高度重視。在臨床診療過程中，對于宮頸接觸性出血的患者，必須給予常規(guī)婦科檢查，分泌物常規(guī)化驗，尤其是TCT篩查等措施進行分流處置，盡早分流宮頸病變及宮頸癌患者，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，不延誤治療時機。對于宮頸生理性改變及良性病變，給予患者正確的心理疏導及必要可行的對癥處理。

觀察組TCT取材不滿意率明顯高于對照組，兩組TCT與陰道鏡檢查病理結(jié)果比較：兩組TCT異常者行陰道鏡檢查后陽性符合率無統(tǒng)計學差異。但兩組陰性符合率經(jīng)統(tǒng)計學分析后差異顯著，有統(tǒng)計學意義。觸血組陰性符合率明顯低于對照組，且有一例宮頸癌患者TCT取材不滿意，經(jīng)陰道鏡檢病理證實為宮頸癌。分析原因可能為宮頸接觸性出血，標本中大量血細胞影響TCT制片及閱片，一定程度上增加了TCT的漏診率，故臨床上對于高度可疑的病例僅行TCT檢查是不夠的，TCT檢查陰性者也并不能完全排除宮頸上皮內(nèi)病變或浸潤癌的可能性。較為經(jīng)濟可行的辦法是對此類人群進行陰道鏡檢查及宮頸活體組織病理學檢查。目前發(fā)達國家對出現(xiàn)下述情況者已推薦行陰道鏡檢查：①持續(xù)性交后出血或婦科檢查時接觸性出血；②性交后出血的同時有一次宮頸細胞學陽性者；③性交后出血或接觸性出血伴反復宮頸細胞學均有異常者。對上述患者行宮頸活體組織病理學檢查可以進一步明確診斷，避免漏診或延誤最佳治療時機[5]。

總之，宮頸接觸性出血的患者，宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌發(fā)生率明顯增加，應該給予常規(guī)婦科檢查，陰道分泌物檢查及液基薄層宮頸細胞學篩查(TCT)，進行必要的分流診治，對于TCT陽性患者及反復發(fā)生宮頸接觸性出血患者，即使TCT陰性者，也并不能排除CIN或浸潤癌的可能性，均應使用TCT聯(lián)合陰道鏡檢查以提高接觸性出血患者中宮頸癌與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的檢出率，對其早期診斷及治療起到了重要作用。

作者簡介：李春光，35歲，女，學士，主治醫(yī)師。

參考文獻：

[1] 李國俊，王蘭芳，鄒維霞，等．接觸性陰道出血1574例臨床分析[J]．中國臨床醫(yī)生，2004，32(9)：31.

[2]Chang AR.Erosion of the uterine cervix:an anachronism[J].Aust NZ J Obstet Gynaecol,1991,31:358.

[3]劉引串，騰振娟，于麗霞，等.宮頸糜爛患者沙眼衣原體及淋病感染的調(diào)查[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17：373.

[4]Stern J．Preventing cervical conization by achievingsatisfactory coloscopy with hygroscopic cervical dilators[J]．Am J Obstet Gynecology,1990，163(2)：176．

[5]王雪霞.探討接觸性(性交后)出血與宮頸癌的發(fā)病關(guān)系[J].中國婦幼保健,2008,23:3430.