黃佳洋, 劉會長, 嚴國勝, 王利祥

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 麻醉科, 湖北 鄂州, 436000)

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術是耳鼻喉科常見手術，該手術時間短，放置支撐喉鏡時對機體刺激強，術中要求麻醉深度足夠，肌松效果良好，術畢患者能迅速恢復。以往常用短效去極化肌松藥琥珀膽堿進行麻醉誘導，該藥靜注后容易引起患者術后肌肉酸痛，血鉀增高[1]。順式阿曲庫銨是阿曲庫銨異構體，具有肌松作用強、組銨釋放作用較弱等特點[2]。本研究根據(jù)七氟醚吸入麻醉能增強順式阿曲庫銨肌松效應的作用，比較不同劑量順式阿曲庫銨應用于該手術氣管插管時的效應及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年1—6月行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術患者72例。麻醉ASA Ⅰ～Ⅱ級，心肺功能無明顯異常，無神經(jīng)肌肉疾病病史，無病理性肥胖，術前氣道評估無困難氣道?；颊吣挲g22～50歲，平均(37.4±2.3)歲，體質(zhì)量44～72 kg，平均(52.3±2.9)kg。隨機分為4組，每組18例。A組順式阿曲庫銨0.05 mg/kg, B組順式阿曲庫銨0.10 mg/kg，C組順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，D組順式阿曲庫銨0.20 mg/kg。

1.2 麻醉方法

4組患者術前均禁食禁飲，術前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg。入室后，開放靜脈通路，快速輸入聚明膠肽膠體液。連接多功能生命體征監(jiān)護儀(Detax-Ohmeda公司)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖。左側(cè)手掌安放手掌式定量肌松監(jiān)測儀(黑龍江華翔科技開發(fā)有限公司, HXD-I CO28型)。麻醉誘導: 4組患者在誘導前以8%七氟醚，氧流量6 L/min, 充盈回路，將面罩緊扣于患者面部，意識消失后將七氟醚吸入濃度降為4%, 氧流量1.5 L/min, 用HXD-I多功能監(jiān)測儀進行神經(jīng)肌肉傳導功能監(jiān)測，表面電極置于尺神經(jīng)表面，采用四個成串刺激(TOF)，頻率2 Hz, 波寬0.2 ms, 電流強度50 mA，每個成串刺激間隔15 s, 當TOF刺激下肌顫搐幅度T1穩(wěn)定5～10 min肌松監(jiān)測定標，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg, 自主呼吸消失后，給予手控輔助呼吸，A組給予順式阿曲庫銨0.05 mg/kg、B組給予順式阿曲庫銨0.10 mg/kg、C組給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、D組給予順式阿曲庫銨0.20 mg/kg。待T1/Tc<10后行氣管插管, PETCO2維持在35～45 mmHg。插管成功后進行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg, 呼吸頻率14～16次/min,麻醉維持：微量泵持續(xù)靜脈恒速泵注丙泊酚、瑞芬太尼，維持呼氣末七氟醚濃度1.0～1.3 MAC。

1.3 觀察指標

記錄患者入室，插管前，插管后5 min的收縮壓、舒張壓和心率，觀察肌松起效時間、插管條件、肌松恢復時間、術后肌肉酸痛發(fā)生率及滿意度。記錄麻醉誘導前(基礎值)、插管后3、5 min的SBP、DBP、MAP和HR; 起效時間：采用4個成串刺激，刺激電流50 mA, 間隔15 s, 待第1個肌顫反應完全消失的時間；改良評價氣管插管條件：優(yōu)：聲帶松弛，插管時無嗆咳；良：聲帶松弛，插管時有輕度嗆咳；較差：聲帶中度內(nèi)收，插管時有明顯嗆咳；差：不能完成插管。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

4組氣管插管前后血流動力學變化比較無顯著差異(P>0.05)。A、B、C、D組最大阻滯分別是(99.4±2.7)、(99.1±2.9)、(99.5±2.1)、(99.5±0.6), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); A組起效時間明顯長于B、C、D組(P<0.05); 4組首次劑量肌松恢復時間有顯著差異(P<0.05); D組臨床作用時間顯著長于A、B組(P<0.05)。4組患者術后肌肉酸痛發(fā)生率及不良反應比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者肌松效果及氣管插管條件評估

與A組比較，*P<0.05。

3 討 論

順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構體，與運動終板的膽堿能受體競爭性結合產(chǎn)生肌松作用，在體內(nèi)主要經(jīng)霍夫曼方式代謝，幾乎無組胺釋放，對心血管影響輕微，是臨床常用的中時效強效非去極化肌松藥。在支撐喉鏡聲帶息肉摘除術中，氣管插管和放置支撐喉鏡時，聲帶必須松弛，聲門暴露清晰，無嗆咳反應，這對肌松的要求較高，順式阿曲庫銨的肌松強度是阿曲庫銨的3倍，能很好地滿足這一要求。國際上順式阿曲庫銨的ED95為0.05 mg/kg, 用于成人氣管插管時，通常采取4～5倍ED95的誘導劑量(0.20～0.25 mg/kg), 能取得滿意的插管條件[3]。國內(nèi)劉樹群等[4]研究也表明4倍ED95劑量順式阿曲庫銨能提供良好的插管條件。在本研究中, B、C、D組患者均取得滿意的肌松效果。

順式阿曲庫銨時效特性呈劑量依賴性，在一定范圍內(nèi)增大劑量，能縮短其起效時間。有報道[5]稱給藥劑量為0.1 mg/kg(2 ED95)時，起效時間約為3.0 min, 劑量增大至0.2 mg/kg時，起效時間縮短至2.2 min, 但在縮短其起效時間的同時也延長時效。研究[6]顯示在全憑靜脈麻醉下，對18～75歲的患者靜注順式阿曲庫銨2倍ED95和3倍ED95, 肌松維持時間平均分別為(32±7) min、(42±7) min, 可見順式阿曲庫胺的療效持續(xù)時間與劑量正相關。但支撐喉鏡聲帶息肉摘除術是手術操作時間比較短的手術，平均時間是(15±6.8) min, 順式阿曲庫銨劑量過大，肌松恢復時間過長，不利于患者的安全。

七氟醚是一種氣味芳香、對呼吸道刺激少、血/氣分配系數(shù)低的麻醉藥[7]。在臨床麻醉中，吸入麻醉藥與肌松藥的相互作用不容忽視，研究[8]報道七氟烷吸入麻醉藥可增強順式阿曲庫銨的作用，主要表現(xiàn)為延長肌松藥的維持時間，減少肌松藥的劑量。在本研究中，七氟醚吸入誘導增強了4組的肌松作用，有利于操作者順利進行氣管插管，減少了插管反應。

綜上所述，0.10 mg/kg順式阿曲庫銨與七氟醚復合誘導用于聲帶息肉摘除術，能取得滿意的肌松效果，滿足了氣管插管的條件。同時，能避免術后肌肉酸痛以及術后患者肌松恢復延遲，有利于短小手術患者的早期復蘇，提高麻醉蘇醒質(zhì)量。

[1] 徐啟明. 臨床麻醉學[M]. 2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 99.

[2] 王冬梅, 徐世元, 張新建, 等. 順式阿曲庫銨按體表面積給藥的量效關系[J]. 臨床麻醉學雜志, 2010, 10: 833.

[3] 董云霞, 賈佳, 王媛, 等. 常用非去極化肌松劑用于氣管插管的相關現(xiàn)狀研究[J]. 實用藥物與臨床, 2010, 13: 138.

[4] 劉樹群, 李劍, 吳艷琴, 等. 不同ED95順式阿曲庫銨用于急診全麻氣管插管的臨床觀察[J]. 中外醫(yī)學研究, 2012,10: 136.

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[6] 倪春艷, 王東昕. 不同劑量順式阿曲庫銨用于全麻氣管插管的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜, 2008, 24(12): 1078.

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[8] 劉文養(yǎng), 于顏峰. 不同濃度七氟醚對順式阿曲庫銨藥效動力學的影響[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2011, 23: 3795.