孫 琦, 孫振宇, 徐富仁, 張衛(wèi)民, 顧敏威

(1. 南通醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院, 江蘇 無(wú)錫, 214041; 2. 蘇州大學(xué)第四附屬醫(yī)院, 江蘇 無(wú)錫, 214062)

吻合口瘺是食管癌、賁門癌術(shù)后最常見，死亡率最高的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道吻合瘺發(fā)生率3%～5%，死亡率35%～50%[2-3]。1995年1月—2005年12月，作者共行食管癌、賁門癌經(jīng)胸切除于胸內(nèi)吻合手術(shù)2 058例，發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺22例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2058例食管胃胸內(nèi)吻合患者手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為食管癌、賁門癌。2 058例患者中男1 235例，女823例，年齡52～83歲，平均年齡58.6歲。病理診斷鱗癌915例，腺癌1 140例，印戒細(xì)胞癌3例。其中22例于術(shù)后2～12 d發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為1.07%。

2058例患者中，食管-胃主動(dòng)脈弓下吻合1622例，占78.81%; 食管-胃主動(dòng)脈弓上吻合35例，占17.10%; 食管-胃右胸頂吻合84例，占4.08%。各吻合部位的吻合瘺發(fā)生率以及吻合瘺發(fā)生后的死亡率各不相同，但無(wú)顯著差異。見表1。

表1 不同吻合口部位吻合口瘺的發(fā)生率及吻合口瘺的死亡率

手術(shù)方式與吻合瘺：采用常規(guī)1號(hào)絲線間斷單層(全層)縫合吻合口, 1 512例占73.47%; 吻合器械縫合吻合口325例占15.79%; 用4-0DEXON可吸收線連續(xù)單層(全層)縫合吻合口221例，占10.74%，各手術(shù)方式的吻合瘺也有所不同，吻合口瘺發(fā)生后的死亡率也有所不同，但無(wú)顯著差異。見表2。

2 結(jié) 果

表2 不同手術(shù)方式吻合口瘺的發(fā)生率及吻合口瘺的死亡率[n(%)]

經(jīng)胸切除且在胸內(nèi)吻合的食管癌、賁門癌2 058例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺22例，死亡3例，死亡率13.64%(3/22)。22例中主動(dòng)脈弓下吻合發(fā)生16例吻合瘺，16例均采用保守治療、置胃腸減壓、胸腔閉式引流、空腸造瘺管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)支持(三管療法)，結(jié)果15例治愈，1例死亡。主動(dòng)脈弓上吻合發(fā)生5例吻合瘺，其中3例保守治療(三管療法)，2例分別在術(shù)后8 d和10 d二次開胸行吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)，1例死亡，1例治愈；3例保守治療“三管療法”，結(jié)果2例治愈，1例死亡。右胸項(xiàng)吻合口瘺2例，1例術(shù)后5 d二次進(jìn)胸切除，左頸部二期吻合手術(shù)，結(jié)果治愈，1例保守治療(三管療法)，死亡。

22例吻合口瘺回顧病史及手術(shù)經(jīng)過(guò)，其中10例胃分離后胃底漿肌層挫傷淤血，色澤欠佳；3例食管游離處與斷端偏長(zhǎng)；2例胃偏小且游離不充分，于胸頂及主動(dòng)脈弓上吻合時(shí)胃有張力；2例食管中下段癌侵犯賁門，切除部分胃后殘余胃上提胃有一定張力；2例主動(dòng)脈弓下吻合的患者，在早期有胸腔積液時(shí)未做及時(shí)處理，術(shù)后8、10 d發(fā)生吻合口瘺。

3 討 論

吻合瘺的發(fā)生，目前國(guó)內(nèi)外研究[4]多認(rèn)為其病因同吻合技術(shù)的熟練程度、食管切端血供或吻合口處胃壁血供不良、吻合口周圍感染等因素有關(guān)。

吻合口瘺的預(yù)防措施應(yīng)著重于保護(hù)吻合口血供，減少吻合口張力，提高吻合技術(shù)熟練程度，選擇良好的術(shù)式。通過(guò)本組病例臨床研究分析，認(rèn)為在以下幾個(gè)方面予以重視和注意會(huì)有益于吻合口瘺的預(yù)防: ① 保證吻合口血供：吻合口上方食管游離不超過(guò)4 cm，最好在2 cm以內(nèi)；游離胃時(shí)盡量顯露好術(shù)野，手術(shù)中始終注意輕拉胃底及殘留的胃體；盡可能多地保留胃網(wǎng)膜右及胃右動(dòng)脈的分支; ② 選擇適當(dāng)?shù)奈呛戏椒ǎ烤鼓姆N術(shù)式好，一般根據(jù)術(shù)者手術(shù)的熟練程度來(lái)定，但也可選擇一些改良的吻合方式，加吻合口大網(wǎng)膜覆蓋[6]，盡可能避免吻合口瘺的發(fā)生; ③ 減少吻合口張力，游離胃體的時(shí)候，尤其要充分，遇到周圍組織粘連時(shí)一定要盡量充分游離，減少上拉胃的張力；如果胃體小或切除部分胃，上拉胃至吻合處張力大時(shí)，可以通過(guò)對(duì)胃的成形(管狀胃)再吻合，從而從根本上減少吻合口張力；通過(guò)保證胃管通暢、胃吻減壓的可靠、有效等來(lái)進(jìn)一步減少吻合口張力，有效地預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生; ④ 及時(shí)處理胸液，預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的過(guò)程中非常重要。在手術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查胸片或B超，有中、大量胸液須處理，抽除或放置胸管引流，以防吻合口浸泡在胸液中過(guò)長(zhǎng)時(shí)間產(chǎn)生吻合口瘺; ⑤ 重視手術(shù)前后患者營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥等一定要加強(qiáng)糾正；術(shù)后有貧血、低蛋白血等也應(yīng)及時(shí)糾正；術(shù)后5～6 d，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，予氨基酸、脂肪乳劑或力能等支持治療，1周后加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡量避免大量使用糖皮質(zhì)激素；合并有糖尿病患者要盡量控制好血糖水平，不宜過(guò)高或過(guò)低，有感染時(shí)往往控制好感染后才能控制好血糖。

胸內(nèi)吻合口瘺一經(jīng)診斷，應(yīng)立即予以禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流，控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持。也有作者[7]主張積極二次進(jìn)胸手術(shù)，認(rèn)為保守治療僅適用于吻合口瘺小的患者，大部分患者應(yīng)及早行手術(shù)治療，重建吻合口。通過(guò)對(duì)本組患者臨床分析認(rèn)為：是否二次手術(shù)應(yīng)該根據(jù)吻合口瘺部位來(lái)決定。分析本組患者吻合口瘺的死亡率，位于右胸頂吻合口瘺一旦發(fā)生，尤其是早期的應(yīng)積極采取二次進(jìn)胸手術(shù)，進(jìn)行吻合口瘺的重建手術(shù)。對(duì)于主動(dòng)脈弓上吻合早期且吻合口瘺較大者，也應(yīng)積極二次手術(shù)進(jìn)行吻合口重建手術(shù)。對(duì)于大部分主動(dòng)脈弓上晚期且較小的吻合口瘺以及所有主動(dòng)脈弓下的吻合口瘺，作者認(rèn)為無(wú)需手術(shù)治療，可以進(jìn)行保守治療(三管療法): ① 充分引流，包括胃胸引流及胸腔閉式引流，能夠減少消化液的處漏，減輕了對(duì)瘺口和胸膜腔的刺激和污染; ② 有作者提出在胸腔引流的同時(shí)做胸腔沖洗[8], 作者不完全這樣認(rèn)為，本組病例所有主動(dòng)脈弓下食管胃吻合口瘺，全部采用保守治療，僅有胸腔閉式引流，未做胸腔沖洗，除1例死亡外，其他均痊愈出院; ③ 營(yíng)養(yǎng)支持是胸內(nèi)吻合口瘺保守治療的關(guān)鍵之一。營(yíng)養(yǎng)支持可以有多種途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)，前者包括空腸造瘺、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，后者包括周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。二者在臨床上均能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能抑制[9]。本組病例全部采用空腸造瘺內(nèi)早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，作者認(rèn)為對(duì)于瘺口大、時(shí)間長(zhǎng)、需要長(zhǎng)時(shí)間禁食、營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不足者，空腸造瘺既有利于早日修復(fù)瘺的愈合，又可以大大降低患者住院的費(fèi)用。

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