劉國生 藺暉琦 徐恒 尹照成 黃眷杰 許瑞云

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療慢性膽囊炎和膽囊結石的標準術式。但伴有高度纖維化(或硬化)的慢性膽囊炎，病灶與周圍組織緊密黏連，解剖不清，尤其是難于解剖膽囊三角(Calot三角)，所以LC難度很大，故目前仍以開腹手術為主。我科自2002年2月至2013年1月采用一種改良的LC——不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的LC，治療慢性膽囊炎/膽囊結石并膽囊壁高度纖維化89例，取得了較好的療效，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

89例中男36例、女53例，年齡28～84歲、中位年齡41歲，病程3～12年、中位病程6年，全部患者均符合慢性膽囊炎和膽囊結石以及膽囊壁增厚的診斷，術后病理檢測亦進一步證實了診斷[1]。其中86例有反復右上腹或中上腹疼痛或不適病史；3例無明顯臨床癥狀，僅在體檢時行常規(guī)B超發(fā)現膽囊炎和膽囊結石以及膽囊壁增厚。所有患者均符合以下標準：①無膽總管及肝內膽管結石；②無麻醉、氣腹禁忌證；③無腦、心、肺、肝、腎器質性疾??；④無膽囊癌；⑤無上腹部手術史。

二、手術方法

所有患者均于術前行常規(guī)檢查以排除手術禁忌證，再行B超和CT檢查以進一步明確診斷及病灶情況，按常規(guī)方法進行術前準備。所有患者接受氣管插管全身麻醉；建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；取頭高腳低平仰臥位，身體稍向左偏；施行常規(guī)四孔法手術。本組病例因膽囊壁均有明顯纖維化或硬化，與周圍黏連緊密，解剖不清，故均采用逆行法切除膽囊，且不解剖Calot三角并保留部分膽囊后壁，亦不分離膽囊管及膽囊動脈。具體步驟如下：先從膽囊底部開始，交替使用分離鉗、電凝鉤、超聲刀等器械作銳性或鈍性分離，將膽囊底與部分膽囊體自膽囊床游離；當接近Calot三角區(qū)時，用電剪或超聲刀剪開膽囊并取出其中結石，保留與Calot三角區(qū)黏連且無法分離的部分膽囊后壁，切除其他膽囊壁組織；辨清膽囊管開口，以細絲線縫閉或采用Hem-o-lok結扎夾夾閉膽囊管開口；使用電灼破壞上述保留于膽囊床的部分膽囊后壁組織的黏膜。術畢常規(guī)于溫氏孔放置腹腔引流管[1-4]。

術中如發(fā)現膽囊壁嚴重硬化并與周圍組織呈冰凍樣黏連，確實無法解剖者，則中轉開腹于直視下行膽囊切除術。誤傷膽總管者，立即中轉開腹，修復損傷的膽總管；膽總管橫斷者，施行端端吻合術并放置T管引流，術后3～6個月拔出T管。

所有患者均于術前預防性使用抗生素1次，如手術時間較長則追加1次；術后一律不再使用抗生素。術后常規(guī)補液，視患者情況于術后1～3 d開始進食，術后2～3 d拔除腹腔引流管(發(fā)生膽漏者則適當推遲進食與拔管時間)。

三、觀察項目

觀察項目包括手術時間、出血量、術后并發(fā)癥、住院日數及隨訪情況等。

結 果

89例中僅接受LC無中轉開腹手術85例(95.5%)，其中78例(87.6%)順利完成手術，手術時間30～90 min、中位時間45 min，出血量20～50 ml、中位出血量30 ml，術后住院時間4～7 d、中位時間5 d，術后恢復順利；7例(7.9%)因解剖不清，術中于超聲輔助下辨清膽總管、膽囊管及膽囊動脈走行，亦順利完成手術，手術時間50～120 min、中位時間90 min，出血量50～110 ml、中位出血量65 ml，住院時間6～10 d、中位時間8 d，術后恢復順利。3例(3.4%)因致密黏連和膽囊壁高度硬化而中轉開腹完成直視下膽囊切除術，手術時間90～180 min、中位時間145 min，出血量20～60 ml、中位出血量40 ml，住院時間6～18 d、中位時間9 d，術后恢復順利。1例(1.1%)術中將膽總管誤認為膽囊管而橫斷了膽總管，遂中轉開腹行膽總管端端吻合術和T管引流術，手術時間83 min，出血量250 ml，住院時間12 d，術后6個半月行T管造影顯示膽管無狹窄，順利拔出T管。手術范例見圖1。

在僅行腹腔鏡手術的85例患者中，3例術后發(fā)生輕微局限性膽漏，但由于術中均預置有腹腔引流管，故術后第2日即引流出膽汁樣液體，引流量50～160 ml，其后引流量逐日漸少，予持續(xù)負壓吸引，于術后10～14 d拔除引流管，治愈出院，并未引致后續(xù)并發(fā)癥；3例出現一過性輕微腹瀉，術后1～3個月癥狀自行消失。其余患者無發(fā)生其他并發(fā)癥。隨訪至2013年12月，所有患者均治愈，情況均穩(wěn)定。

討 論

LC常用于治療慢性膽囊炎和膽囊結石，但對伴有高度纖維化(或硬化)的慢性膽囊炎，由于難于解剖Calot三角，所以傳統的LC術式難度很大，鑒于此，我科采用了不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的LC治療慢性膽囊炎/膽囊結石并膽囊壁高度纖維化，并總結了經驗。

圖1 不解剖膽囊三角并保留部分膽囊壁LC手術圖

一、本術式的特色與優(yōu)點

Calot三角是由膽囊管、肝總管及肝下緣構成的一個三角區(qū)，在常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術中，準確解剖Calot三角內的結構對順利完成手術十分重要[2-3]。

常規(guī)LC是先解剖Calot三角，分離出其中的膽囊管和膽囊動脈并予以結扎切斷，然后自下而上逐步游離切除膽囊。但對于慢性膽囊炎/膽囊結石并膽囊壁高度纖維化的患者，由于炎癥反復發(fā)作，膽囊壁高度增厚并與周圍組織或器官形成致密黏連，嚴重者甚至呈冰凍狀，致使無法解剖Calot三角[1]。如勉強解剖極易導致術中誤傷或引致大出血。

因此對于此類患者，我們采用不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的逆行LC，其特色與優(yōu)點主要表現為：①術中不解剖Calot三角，不游離膽囊管和膽囊動脈，避免了誤傷右肝管或膽總管的風險，同時也避免了誤傷膽囊動脈或右肝動脈而導致術中出現大出血的可能性；②切除大部分膽囊而保留鄰近Calot三角的背側膽囊壁并最后結扎膽囊管，這樣既達到了與常規(guī)LC同樣的手術效果，又大大簡化了手術步驟；③簡潔的手術操作模式大大降低了中轉開腹的幾率；④膽漏和術中大出血的風險降低，有利于控制手術并發(fā)癥以及相應的住院時間和費用。

當然，對于那些有嚴重冰凍狀黏連的患者，勉強行腔鏡手術仍有很大的風險，故果斷地中轉開腹是明智之舉。本組有3例中轉開腹，且有1例出現醫(yī)源性膽總管損傷，這些均為早期病例，當時我們的手術經驗還不夠豐富，因此，即使行上文介紹的不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的LC，依然需要嚴格掌握手術適應證。

二、手術關鍵與注意事項

結合筆者單位的經驗以及文獻的報道，進行不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的腹腔鏡膽囊切除術需注意以下情況：①膽囊管的處理，入腹后，先作順行的膽囊大部分切除并保留背側部分膽囊壁，此時可見到膽汁自敞開的膽囊管處溢出，不必游離，僅以細針細絲線予以縫扎或以Hem-o-lok結扎夾夾閉即可。如膽囊大部切除后，看不到膽汁溢出部位，分辨膽囊管開口則有一定困難，可用鈍頭鉗輕輕擠壓膽總管部位以利于發(fā)現膽汁溢出開口。如仍無膽汁溢出，則應考慮膽囊管可能因炎癥而完全閉合，在疑似部位予以“8”字縫合，并常規(guī)放置負壓引流即可，一般不會造成膽漏；即使發(fā)生膽漏，由于放置了負壓引流，一般不會引發(fā)其他相關并發(fā)癥，數日后膽漏即可停止并愈合。②膽囊動脈的處理，膽囊動脈越靠近末端，其管徑越小，出血量也相對較小，容易控制出血，因此，對于因黏連融合而解剖不清的病例，無需專門解剖膽囊動脈，術中只需將保留的背側膽囊壁組織用超聲刀或電凝進行認真止血即可[4]。③膽囊床的處理，膽囊壁高度纖維化或硬化時，膽囊系膜內疏松間隙消失，剝離膽囊床時不宜太深，堅持“寧愿損膽亦不損肝”的原則，如確實無法分離，則寧愿保留膽囊床的膽囊壁組織，以免造成肝實質出血，特別是切勿損傷膽囊床后肝中靜脈的重要分支以避免出現難于控制的大出血。④正確對待中轉開腹，與常規(guī)LC相比，本術式雖簡便易行，但如果遇到膽囊與肝門部結構、胃、十二指腸、橫結腸等呈胼胝性黏連或有內瘺形成時，切不可“顧面子”而勉強施行腔鏡手術，否則可能造成重大損傷，此時果斷中轉開腹是上策[5-6]。⑤適應證與禁忌證，如上所述，對于常規(guī)LC難于完成的慢性膽囊炎/膽囊結石并膽囊壁高度纖維化的患者，如Calot三角解剖困難，都是本術式的適應證，但如果膽囊與周圍組織黏連融合呈冰凍樣，則是中轉開腹的指證，本術式仍屬禁忌證之列。

綜上所述，不解剖膽囊三角并保留部分膽囊壁的LC能有效治療慢性膽囊炎/膽囊結石并膽囊壁高度纖維化，但如因黏連致密確實無法解剖，則應果斷中轉開腹以避免發(fā)生嚴重手術事故。

[1] 黃志強，膽道外科手術學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995:205-235.

[2] 盧和林,王賢彬,謝吉,等.腹腔鏡部分膽囊切除術在治療化膿性膽囊炎的應用.新醫(yī)學,2012,43:479-481.

[3] 張明金,陳尚傳,吳建斌,等.復雜類型腹腔鏡膽囊切除術576例分析.腹腔鏡外科雜志,2010,15:604-606.

[4] 蔣三榮. 腹腔鏡膽囊次全切除術在困難性膽囊切除中的應用分析,2013,16:492-493.

[5] Suliman E, Palade R. Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis- possibilities and limitations. Chirurgia (Bucur),2013,108:32-37.

[6] Asai K, Watanabe M, Kusachi S,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery associated with the severity characteristics according to the Tokyo guidelines. Surg Today,2014 Jan 29. [Epub ahead of print]