姜煒 呂必宏 何健明 朱衛(wèi)東 楊軍

目前，食管癌的治療仍以手術(shù)為主，輔以放射治療及化學(xué)治療等。食管癌術(shù)后吻合口瘺是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，約1.21%～11.27%[1]。近年來術(shù)中吻合器的大量使用使吻合口瘺的發(fā)生率有所下降，但應(yīng)用機(jī)械吻合后出現(xiàn)吻合口瘺的瘺口一般較小，患者早期無寒戰(zhàn)高熱、胸悶、胸痛等典型癥狀，因全身中毒癥狀輕微而容易被臨床醫(yī)師忽略，延誤治療，病情一旦進(jìn)展則極易繼發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，有學(xué)者報(bào)道此時(shí)的病死率可達(dá)40%以上[2-4]。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)及有效治療吻合口瘺一直是困擾外科醫(yī)師的難題。我們于2009～2014年采用術(shù)中留置縱隔引流管以助早期診斷和治療食管癌術(shù)后吻合口瘺，取得較理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、 研究對象

將2009年1月至2014年2月于我院實(shí)施食管癌切除術(shù)的2 033例患者的資料納入分析，將其中發(fā)生吻合口瘺的61例(均經(jīng)食管造影及口服亞甲藍(lán)檢查確診)按是否加放縱膈引流管進(jìn)行分組，于術(shù)中常規(guī)放置胸管并加放縱隔引流管的28例被設(shè)為引流組，于較早期接受治療而僅常規(guī)放置胸管的33例被設(shè)為對照組。引流組男19例，女9例；年齡(58.3±4.2)歲；癌灶位于食管上、中、下段各為2、20、6例；病理分期Ⅰ期6例、ⅡA期11例、ⅡB期7例、Ⅲ期4例；行左胸后外側(cè)切口胸頂吻合術(shù)8例、Ivor-Lewis術(shù)20例。對照組男21例，女12例；年齡(59.0±5.6)歲；癌灶位于食管上、中、下段各為3、22、8例；病理分期Ⅰ期9例、ⅡA期12例、ⅡB期7例、Ⅲ期5例；行左胸后外側(cè)切口胸頂吻合術(shù)11例、Ivor-Lewis術(shù)22例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析兩組一般資料具可比性(P>0.05)，可作進(jìn)一步分析。

二、方 法

1.引流管置法

61例于全身麻醉雙腔氣管插管后行食管癌切除術(shù)。術(shù)中切除食管腫瘤后將胃游離、制成管狀胃，與上端食管胸頂機(jī)械吻合并間斷縫合加強(qiáng)吻合口。手術(shù)結(jié)束前兩組常規(guī)放置胸管，引流組再另選用末端扁平多孔負(fù)壓引流管作為縱隔引流管留置于縱隔食管床，末端距吻合口下方1～2 cm，于術(shù)側(cè)腋中線第8肋間引出接負(fù)壓球。術(shù)后第3日如胸管引流量不多，復(fù)查胸部X線片無異常則拔除胸管?？v隔引流管留置時(shí)間相對較長，每日觀察縱隔引流液的量及性狀，待患者進(jìn)食無異常后再拔除。

2.比較項(xiàng)目

分析兩組資料，比較兩組確診吻合口瘺的時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、繼發(fā)肺部感染的發(fā)病率、住院日數(shù)以及預(yù)后等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、吻合口瘺相關(guān)指標(biāo)

引流組術(shù)中縱隔引流管放置位置見圖1。引流組確診吻合口瘺的時(shí)間為術(shù)后(6.2±0.5)d， 對照組為術(shù)后(10.7±2.3)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.65，P=0.039)；引流組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間為(7.2±1.5) h，對照組為(45.3±18.5) h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.34，P=0.007)，其中引流組的2例由于放置縱隔引流管，引流通暢，無發(fā)熱、胸痛等癥狀。引流組、對照組吻合口瘺后繼發(fā)肺部感染的發(fā)病率分別為18%(5/28)和42%(14/33)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.263,P=0.039)。

二、預(yù) 后

在發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后兩組均接受禁食、胃腸減壓、經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)、抗感染等保守治療。引流組因有縱隔引流管，未再重新放置胸管，對照組則需重新放置胸管充分引流。引流組28例患者經(jīng)保守治療后全部痊愈出院，術(shù)后住院日數(shù)為(24.5±5.6)d，出院時(shí)情況良好；對照組經(jīng)保守治療后，除1例于術(shù)后第13日因無法控制的縱隔感染、肺部感染死亡外均痊愈，出院時(shí)情況良好，但術(shù)后住院日數(shù)為(43.5±5.8)d,明顯長于引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.87,P=0.023)。

討 論

吻合口瘺是食管、賁門手術(shù)中常見的嚴(yán)重臨床并發(fā)癥之一。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，患者住院時(shí)間延長，病死率增高?？v隔引流管管身細(xì)軟，患者對其耐受性強(qiáng)，且能留置較長時(shí)間，我們于術(shù)中將其留置于縱隔床，以便于術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測引流液性狀，一旦發(fā)現(xiàn)引流液性狀異常則予患者口服亞甲藍(lán)以明確是否存在吻合口瘺，從而提高了早期確診率，為治療贏得了時(shí)間。

此外，縱隔引流管在吻合口瘺的治療中也起到了重要作用。通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件和關(guān)鍵[5]。但食管、賁門手術(shù)的瘺口一般位于胸腔深部縱隔附近，且吻合口瘺的發(fā)生多在術(shù)后1周以后，此時(shí)胸膜腔內(nèi)已有分隔黏連，常規(guī)留置的胸管很難將縱隔和吻合口周圍的消化液、膿液徹底引流干凈，以致胸腔和縱隔被消化液、膿液直接侵蝕、污染，引發(fā)難以控制的感染和全身中毒癥狀。為解決上述問題，有學(xué)者采用經(jīng)鼻-瘺管縱隔引流治療吻合口瘺而取得理想效果，但此方法需在介入引導(dǎo)下操作，成功與否受操作者技術(shù)熟練程度、瘺口大小、瘺口位置等因素影響，如操作不當(dāng)則可能導(dǎo)致瘺口擴(kuò)大[6]。而我們采用的術(shù)中留置縱隔引流管的方法，操作簡單可行，且因縱隔引流管在吻合口附近持續(xù)負(fù)壓吸引，在吻合口瘺發(fā)生后能及時(shí)、充分引流，因而能較好地控制繼發(fā)的胸腔感染，減少毒素吸收，減輕全身中毒癥狀，患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組短。

圖1 引流組食管癌切除術(shù)中放置引流管位置圖

吻合口瘺一旦繼發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，病死率可高達(dá)40%以上。本研究結(jié)果顯示引流組無發(fā)生吻合口瘺后肺部感染，且有2例完全無發(fā)熱、胸痛等癥狀，提示此法可降低吻合口瘺后的肺部感染的發(fā)病率，分析其原因可能有以下幾方面：①縱隔引流管細(xì)軟，刺激小，患者術(shù)后疼痛輕，有利于患者咳嗽、咳痰；②縱隔引流管組織相容性好，可留置于胸腔較長時(shí)間，且連接負(fù)壓球持續(xù)負(fù)壓吸引，引流更徹底，能減輕吻合口瘺后肺組織的受壓程度，能避免因胸腔引流不暢所致的肺不張、胸腔積液與積氣；③出現(xiàn)吻合口瘺后，各種炎癥介質(zhì)受刺激而釋放，肺泡-毛細(xì)血管膜受損，易致肺水腫、肺不張、肺部感染，縱隔引流管能及時(shí)充分地引流，減少機(jī)體的炎癥反應(yīng)和毒素的吸收[7-8]；④縱隔引流管末端連接單向閥門負(fù)壓球，密閉性好，可有效防止逆行感染。

綜上所述，于食管癌術(shù)中留置縱隔引流管有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療吻合口瘺，從而改善患者的預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

[1] 束余聲.經(jīng)頸胸腹三切口手術(shù)治療食管癌2162例圍術(shù)期并發(fā)癥分析.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16：107.

[2] 張雪飛，史小男，韓彪.機(jī)械與手工食管胃吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較的系統(tǒng)評價(jià).中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2012，12:1367-1371.

[3] 陳泉，王鵬程，賈衛(wèi)光，等.食管癌術(shù)后吻合口瘺的特點(diǎn)及防治對策.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18:122-123.

[4] 楊光昱，李俊秀，王平凡，等.老年人胸內(nèi)食管吻合口瘺與早期急性呼吸衰竭.中華胸心血管外科雜志，2010，16:107.

[5] 黃偉釗，吳穎猛，葉紅雨，等.食管癌術(shù)后消化道瘺的個(gè)體化治療.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18:469-471.

[6] 尹國文，徐清宇，白向君，等.透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻置入瘺腔引流管治療食管癌術(shù)后食管胃吻合口瘺. 介入放射學(xué)雜志，2012,21：140-143.

[7] 黃郴，林肖鷹，歐德彬. 全身炎癥反應(yīng)綜合征對早期診斷食管癌術(shù)后吻合口瘺的意義. 福建醫(yī)藥雜志，2013，35:23-25.

[8] Hu Z, Yin R, Fan X, et al.Treatment of intrathoracic anastomotic leak by nose fistula tube drainage after esophagectomy for cancer. Dis Esophagus,2011,24:100-107.