姜煒 呂必宏 何健明 朱衛(wèi)東 楊軍
目前,食管癌的治療仍以手術(shù)為主,輔以放射治療及化學(xué)治療等。食管癌術(shù)后吻合口瘺是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)生率各家報道不一,約1.21%~11.27%[1]。近年來術(shù)中吻合器的大量使用使吻合口瘺的發(fā)生率有所下降,但應(yīng)用機(jī)械吻合后出現(xiàn)吻合口瘺的瘺口一般較小,患者早期無寒戰(zhàn)高熱、胸悶、胸痛等典型癥狀,因全身中毒癥狀輕微而容易被臨床醫(yī)師忽略,延誤治療,病情一旦進(jìn)展則極易繼發(fā)肺部感染、呼吸衰竭,有學(xué)者報道此時的病死率可達(dá)40%以上[2-4]。因此,如何早期發(fā)現(xiàn)及有效治療吻合口瘺一直是困擾外科醫(yī)師的難題。我們于2009~2014年采用術(shù)中留置縱隔引流管以助早期診斷和治療食管癌術(shù)后吻合口瘺,取得較理想的臨床療效,現(xiàn)報告如下。
將2009年1月至2014年2月于我院實施食管癌切除術(shù)的2 033例患者的資料納入分析,將其中發(fā)生吻合口瘺的61例(均經(jīng)食管造影及口服亞甲藍(lán)檢查確診)按是否加放縱膈引流管進(jìn)行分組,于術(shù)中常規(guī)放置胸管并加放縱隔引流管的28例被設(shè)為引流組,于較早期接受治療而僅常規(guī)放置胸管的33例被設(shè)為對照組。引流組男19例,女9例;年齡(58.3±4.2)歲;癌灶位于食管上、中、下段各為2、20、6例;病理分期Ⅰ期6例、ⅡA期11例、ⅡB期7例、Ⅲ期4例;行左胸后外側(cè)切口胸頂吻合術(shù)8例、Ivor-Lewis術(shù)20例。對照組男21例,女12例;年齡(59.0±5.6)歲;癌灶位于食管上、中、下段各為3、22、8例;病理分期Ⅰ期9例、ⅡA期12例、ⅡB期7例、Ⅲ期5例;行左胸后外側(cè)切口胸頂吻合術(shù)11例、Ivor-Lewis術(shù)22例。經(jīng)統(tǒng)計分析兩組一般資料具可比性(P>0.05),可作進(jìn)一步分析。
1.引流管置法
61例于全身麻醉雙腔氣管插管后行食管癌切除術(shù)。術(shù)中切除食管腫瘤后將胃游離、制成管狀胃,與上端食管胸頂機(jī)械吻合并間斷縫合加強(qiáng)吻合口。手術(shù)結(jié)束前兩組常規(guī)放置胸管,引流組再另選用末端扁平多孔負(fù)壓引流管作為縱隔引流管留置于縱隔食管床,末端距吻合口下方1~2 cm,于術(shù)側(cè)腋中線第8肋間引出接負(fù)壓球。術(shù)后第3日如胸管引流量不多,復(fù)查胸部X線片無異常則拔除胸管??v隔引流管留置時間相對較長,每日觀察縱隔引流液的量及性狀,待患者進(jìn)食無異常后再拔除。
2.比較項目
分析兩組資料,比較兩組確診吻合口瘺的時間、發(fā)熱持續(xù)時間、繼發(fā)肺部感染的發(fā)病率、住院日數(shù)以及預(yù)后等情況。
引流組術(shù)中縱隔引流管放置位置見圖1。引流組確診吻合口瘺的時間為術(shù)后(6.2±0.5)d, 對照組為術(shù)后(10.7±2.3)d,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.65,P=0.039);引流組發(fā)熱持續(xù)時間為(7.2±1.5) h,對照組為(45.3±18.5) h,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.34,P=0.007),其中引流組的2例由于放置縱隔引流管,引流通暢,無發(fā)熱、胸痛等癥狀。引流組、對照組吻合口瘺后繼發(fā)肺部感染的發(fā)病率分別為18%(5/28)和42%(14/33),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.263,P=0.039)。
在發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后兩組均接受禁食、胃腸減壓、經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)、抗感染等保守治療。引流組因有縱隔引流管,未再重新放置胸管,對照組則需重新放置胸管充分引流。引流組28例患者經(jīng)保守治療后全部痊愈出院,術(shù)后住院日數(shù)為(24.5±5.6)d,出院時情況良好;對照組經(jīng)保守治療后,除1例于術(shù)后第13日因無法控制的縱隔感染、肺部感染死亡外均痊愈,出院時情況良好,但術(shù)后住院日數(shù)為(43.5±5.8)d,明顯長于引流組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.87,P=0.023)。
吻合口瘺是食管、賁門手術(shù)中常見的嚴(yán)重臨床并發(fā)癥之一。一旦出現(xiàn)吻合口瘺,患者住院時間延長,病死率增高??v隔引流管管身細(xì)軟,患者對其耐受性強(qiáng),且能留置較長時間,我們于術(shù)中將其留置于縱隔床,以便于術(shù)后動態(tài)監(jiān)測引流液性狀,一旦發(fā)現(xiàn)引流液性狀異常則予患者口服亞甲藍(lán)以明確是否存在吻合口瘺,從而提高了早期確診率,為治療贏得了時間。
此外,縱隔引流管在吻合口瘺的治療中也起到了重要作用。通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件和關(guān)鍵[5]。但食管、賁門手術(shù)的瘺口一般位于胸腔深部縱隔附近,且吻合口瘺的發(fā)生多在術(shù)后1周以后,此時胸膜腔內(nèi)已有分隔黏連,常規(guī)留置的胸管很難將縱隔和吻合口周圍的消化液、膿液徹底引流干凈,以致胸腔和縱隔被消化液、膿液直接侵蝕、污染,引發(fā)難以控制的感染和全身中毒癥狀。為解決上述問題,有學(xué)者采用經(jīng)鼻-瘺管縱隔引流治療吻合口瘺而取得理想效果,但此方法需在介入引導(dǎo)下操作,成功與否受操作者技術(shù)熟練程度、瘺口大小、瘺口位置等因素影響,如操作不當(dāng)則可能導(dǎo)致瘺口擴(kuò)大[6]。而我們采用的術(shù)中留置縱隔引流管的方法,操作簡單可行,且因縱隔引流管在吻合口附近持續(xù)負(fù)壓吸引,在吻合口瘺發(fā)生后能及時、充分引流,因而能較好地控制繼發(fā)的胸腔感染,減少毒素吸收,減輕全身中毒癥狀,患者發(fā)熱持續(xù)時間及住院時間均較對照組短。
圖1 引流組食管癌切除術(shù)中放置引流管位置圖
吻合口瘺一旦繼發(fā)肺部感染、呼吸衰竭,病死率可高達(dá)40%以上。本研究結(jié)果顯示引流組無發(fā)生吻合口瘺后肺部感染,且有2例完全無發(fā)熱、胸痛等癥狀,提示此法可降低吻合口瘺后的肺部感染的發(fā)病率,分析其原因可能有以下幾方面:①縱隔引流管細(xì)軟,刺激小,患者術(shù)后疼痛輕,有利于患者咳嗽、咳痰;②縱隔引流管組織相容性好,可留置于胸腔較長時間,且連接負(fù)壓球持續(xù)負(fù)壓吸引,引流更徹底,能減輕吻合口瘺后肺組織的受壓程度,能避免因胸腔引流不暢所致的肺不張、胸腔積液與積氣;③出現(xiàn)吻合口瘺后,各種炎癥介質(zhì)受刺激而釋放,肺泡-毛細(xì)血管膜受損,易致肺水腫、肺不張、肺部感染,縱隔引流管能及時充分地引流,減少機(jī)體的炎癥反應(yīng)和毒素的吸收[7-8];④縱隔引流管末端連接單向閥門負(fù)壓球,密閉性好,可有效防止逆行感染。
綜上所述,于食管癌術(shù)中留置縱隔引流管有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療吻合口瘺,從而改善患者的預(yù)后,值得推廣應(yīng)用。
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