洪國(guó)保 羅福漳 黃勝 黃桂芳 石成鋼

高血壓病患者聯(lián)合應(yīng)用足量降壓藥物三聯(lián)或三聯(lián)以上，仍出現(xiàn)持續(xù)性血壓升高，臨床上稱之為頑固性高血壓病，也稱難治性高血壓病。透析患者高血壓病的發(fā)生率高達(dá)80%～90%[1]，其頑固性高血壓病發(fā)生率也較高，普通血液透析和充分超濾脫水等透析效果往往欠佳。近期腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓成為研究熱點(diǎn)，但其使用尚未獲得公認(rèn)，其適應(yīng)證、療效、安全性等仍有待觀察，且目前無(wú)專門針對(duì)血液透析患者的群體應(yīng)用研究報(bào)告[2]。為此，本研究擬前瞻性觀察使用低鈣透析液的血液透析濾過(guò)(HDF)對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者頑固性高血壓病的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2010年5月至2012年10月在佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院行維持性血液透析的患者中，選擇頑固性高血壓病患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合K/DOQI指南關(guān)于慢性腎臟病5期診斷及開(kāi)始替代治療標(biāo)準(zhǔn)；③已行維持性血液透析3個(gè)月以上，透析規(guī)律；④每周普通透析3次并充分超濾及3種藥物治療(不包括利尿藥)血壓控制仍欠佳；⑤依從性好，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血清總鈣濃度低于或高于參考值正常范圍者(2.25～2.75 mmol/L)，②病情嚴(yán)重，一般情況差、不能耐受HDF或預(yù)期壽命不足3個(gè)月者；③依從性差、不愿配合本研究者。所有入選研究的患者均簽署知情同意書。

二、方 法

所有入選研究的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分入對(duì)照組、HDF組和低鈣HDF組。在相同治療方案的基礎(chǔ)上，對(duì)照組繼續(xù)原有血液透析治療，HDF組改行HDF治療，低鈣HDF組除改HDF外，換用1.25 mmol/L低鈣透析液，療程為12周。3組每周均予透析3次，并充分超濾。各組按KDOQ指南推薦目標(biāo)使用骨化三醇、碳酸鈣等藥物。各組如血壓達(dá)160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上或伴明顯高血壓所致癥狀時(shí)則加用降壓藥物。所有患者使用貝朗公司DIALOG+透析機(jī)，其具有精確監(jiān)測(cè)和控制透析液離子濃度功能，對(duì)照組使用費(fèi)森尤斯公司F8透析器，另2組選用費(fèi)森尤斯公司FX60血濾器，透析液流速500 ml/min，血流量200～280 ml，HDF均采用后置換方式，置換液18～20 L，每次透析4 h。記錄每次透析前后及透析中每小時(shí)血壓情況。記錄研究前及研究結(jié)束時(shí)透析前血壓、降壓藥物及各項(xiàng)生化指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。3組療程均為12周。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療前3組血液透析伴頑固性高血壓病患者的一般資料比較

本研究初選病例80例，最終入選符合條件病例62例，其中男37例，女25例，年齡(53.2±14.7)歲，透析時(shí)間(3.4±1.9)年。各組患者的年齡、性別、原發(fā)病、干體質(zhì)量、超濾量、降壓藥物種類、血清白蛋白、血紅蛋白等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前3組血液透析伴頑固性高血壓病患者的一般資料比較

二、治療前、后3組血液透析伴頑固性高血壓病患者的主要觀察指標(biāo)比較

治療后，HDF組和低鈣HDF組血壓、全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2MG)、血漿腎素、血管緊張素II(AngII)均低于治療前且較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，低鈣HDF組血壓低于HDF組(P<0.05)，其余指標(biāo)3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低鈣HDF組血鈣較治療前及HDF組、對(duì)照組均有下降(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前、后3組血液透析伴頑固性高血壓病患者的主要觀察指標(biāo)比較

三、透析過(guò)程中低鈣HDF組、HDF組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較，低鈣HDF組和HDF組的頭暈、頭痛(χ2分別為5.882、4.191，P均<0.025)及胸悶、氣促發(fā)生率相對(duì)較低(χ2分別為5.213、4.753，P均<0.025)；兩組的低血壓、肌肉痙攣發(fā)生率也低于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.025)，見(jiàn)表3。

表3 透析過(guò)程中低鈣HDF組、HDF組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

討 論

2008年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)表了關(guān)于頑固性高血壓病診療的專家共識(shí)[3]。其定義為：高血壓病患者在接受了至少3種降壓藥物后，血壓仍高于目標(biāo)值，其中至少包括一種利尿藥，且各種藥物已達(dá)最大劑量。但眾所周知，血液透析患者殘余腎功能極少，且逐年下降，尿量很快減少至無(wú)尿，故使用利尿藥效果欠佳，如充分超濾即可達(dá)到利尿藥效果。因此，上述定義并不適合于血液透析患者，如按此定義，80%以上的血液透析患者均達(dá)到頑固性高血壓病標(biāo)準(zhǔn)。遺憾的是，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)血液透析患者頑固性高血壓病的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，相關(guān)研究文獻(xiàn)也語(yǔ)焉不詳。本研究將血液透析患者頑固性高血壓病定義為：血液透析患者經(jīng)充分透析及超濾后在接受至少3種降壓藥物(不含利尿藥)，血壓仍高于目標(biāo)值。筆者認(rèn)為此定義相對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)。

血液透析患者頑固性高血壓病的發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前認(rèn)為主要體現(xiàn)在鈉潴留、容量過(guò)多、交感神經(jīng)興奮、腎素、血管緊張素激活、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、動(dòng)脈鈣化、血管順應(yīng)性下降和血中甲狀旁腺激素升高所致細(xì)胞內(nèi)鈣升高引起的血管收縮等[3]。其中甲狀旁腺素、腎素、血管緊張素等縮血管物質(zhì)都是中、大分子，傳統(tǒng)血液透析對(duì)血清肌酐等小分子清除效果較好，但對(duì)中、大分子則效果欠佳，故即使充分透析及超濾后，對(duì)頑固性高血壓病也療效欠佳。HDF是在HD基礎(chǔ)上采用高通透性濾過(guò)膜，利用彌散對(duì)流等機(jī)制對(duì)小分子、大中分子物質(zhì)都能進(jìn)行有效清除，故對(duì)頑固性高血壓病有效[4]。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性，但結(jié)果有待更大規(guī)模、多中心、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的權(quán)威研究報(bào)告驗(yàn)證[5-6]。本研究也顯示HDF的有效性。但由于頑固性高血壓病的病因復(fù)雜，單純HDF治療效果相對(duì)有限。而血液透析患者病程越長(zhǎng)，越易出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣、高磷等特點(diǎn)，目前多個(gè)透析中心在透析時(shí)常給予骨化三醇或含鈣磷結(jié)合劑，易致血鈣絕對(duì)或相對(duì)升高，如選擇1.5 mmol/L或1.75 mmol/L 鈣透析液，透析后血鈣易升高或至正常高值，導(dǎo)致細(xì)胞外液鈣離子濃度升高，鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，繼而細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，使血管平滑肌收縮，周圍阻力增加，而心肌收縮力提高，增加每搏射血量，兩者均導(dǎo)致血壓升高。使用低鈣透析液后，細(xì)胞外液鈣離子濃度下降，鈣內(nèi)流下降，使血管平滑肌擴(kuò)張，周圍阻力下降，血壓下降[4]。故本研究在HDF基礎(chǔ)上加用低鈣透析液，結(jié)果顯示可更有效降低血壓，因?yàn)檠芯糠?組隨機(jī)對(duì)照且平均超濾量相近，故其降壓作用可排除超濾量影響。HDF組及低鈣HDF組較對(duì)照組主要并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，且頭暈、頭痛及胸悶、氣促發(fā)生率有所下降，提示其安全性。本研究選擇了血鈣正?；颊哌M(jìn)行研究，且血鈣正常偏低者配合碳酸鈣降磷，故未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥，臨床在使用低鈣透析液時(shí)應(yīng)注意血鈣情況，避免嚴(yán)重低鈣血癥。

綜上所述，HDF能有效治療維持性血液透析患者頑固性高血壓病，加用低鈣透析液效果更佳。

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