董 瑋 張 俊 高啟龍 江 波

昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科，昆明 650011

網(wǎng)球肘是骨傷科門診中常見病，也叫肱骨外上髁炎，其病因復雜，治療手段也多種多樣，但對于頑固性網(wǎng)球肘，治療效果常不甚理想且非常棘手，嚴重影響患者的生活與工作。筆者近年來采用針刀松解加中藥熏洗，配合肌肉拉伸訓練治療頑固性網(wǎng)球肘患者30例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例(32肘)患者，其中男12例，女18例；年齡19～58歲，平均年齡41歲；左側(cè)8例，右側(cè)24例；病程最短0.5年，最長3年。患者多數(shù)是手工作業(yè)的工作人員，或有較長時間使用電腦史。均有肘關節(jié)外側(cè)疼痛，握拳、屈腕、擰毛巾時疼痛加劇，患肢持物無力，壓痛點多在肱骨外上髁部及伸肌總腱周圍，Mill征陽性。肘關節(jié)X線攝片示無異常。所有患者均為經(jīng)局部封閉、理療、針灸、按摩、口服非甾體類抗炎藥或中藥內(nèi)服外用等治療6個月以上無效或復發(fā)者。

1.2 治療方法

1.2.1 針刀治療 患者取坐位，患肘自然屈曲置于治療臺上，局部常規(guī)消毒后鋪巾，術者戴無菌手套。用1%利多卡因1 ml局部浸潤麻醉，左手拇、食指繃緊肱骨外上髁部皮膚，右手持漢章4號針刀從壓痛點進針，刀口線與肌腱走行方向平行，直至病變部位，先用縱行疏通剝離法切割此處的肌腱及被束縛的微小血管神經(jīng)束，再用橫行鏟剝法緊貼骨面徹底松解。范圍以疼痛范圍為準，不可切割松解過大。出針刀后用手指壓迫止血，針眼處以無菌敷料覆蓋包扎。術后3 d內(nèi)保持干燥，針刀治療只需1次。

1.2.2 中藥熏洗 方藥由生川烏、紅花、血竭、秦艽、細辛、伸筋草、透骨草各30 g組成，加水1 500 ml，浸泡30 min，武火煎15 min，趁熱熏洗患處，每次30 min。術后第3天開始，每天1次，10次為1個療程。

1.2.3 肌肉拉伸鍛煉 可從術后第2天開始，以右側(cè)網(wǎng)球肘為例，患者右手指對掌位，屈腕屈肘，前臂旋前再緩慢伸直肘關節(jié)，左手握住右手指牽伸前臂伸肌群并保持10 s，然后右腕關節(jié)及手指緩慢背伸，左手提供阻力使伸腕、伸指肌群等長收縮(即抗阻等長收縮)6 s，后再持續(xù)牽伸前臂伸肌群30 s為1次，休息30 s 后重復以上動作，5 次為1組，每天2組。肌肉拉伸訓練以不引起肘部明顯疼痛為宜。10 d為1個療程。

1.3 療效判定標準

根據(jù)臨床常用Verhaar網(wǎng)球肘療效評定標準[1]判定療效。治愈：外上髁疼痛完全解除，患者對治療結(jié)果滿意，沒有感到握力下降，腕關節(jié)背伸時不誘發(fā)疼痛；顯效：外上髁疼痛偶爾發(fā)生，用力活動以后出現(xiàn)疼痛，患者對治療結(jié)果滿意，沒有或感到握力有輕微下降，腕關節(jié)背伸時不誘發(fā)疼痛；有效：用力活動后外上髁感到不舒服，但與治療前比較有改善，患者對治療結(jié)果滿意或中等滿意，感到握力輕微或中度下降，腕關節(jié)背伸時誘發(fā)輕度或中度疼痛；無效：外上髁的疼痛沒有減輕，患者對治療結(jié)果不滿意，感覺握力明顯下降。肘關節(jié)功能改善參照文獻[2]中Mayo肘關節(jié)功能評分標準，疼痛改善情況參照VAS 疼痛評分。

2 結(jié)果

本組30例患者經(jīng)1～2個療程治療后，治愈21例，占70%；顯效6例，占20%；有效3例，占10%；沒有無效病例。本組病例均得到隨訪，隨訪時間不少于12個月，累計復發(fā)2例，復發(fā)率6.6%。治療前后 Mayo 肘關節(jié)功能評分、VAS 疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后Mayo 肘關節(jié)功能評分、VAS 疼痛評分比較(分，

3 討論

網(wǎng)球肘為臨床多發(fā)病，主要因肘部長期慢性勞損或腕部過分用力等，造成伸指總肌、伸腕肌等肌腱附著點撕裂或出血，形成無菌性炎癥。當反復發(fā)作和治療后，機體自身對此作出反應并會在自主修復的過程中形成粘連和瘢痕。一旦形成粘連、瘢痕對微小血管神經(jīng)束形成卡壓后，一般保守治療往往無效，這就是頑固性網(wǎng)球肘的基礎。劉勝淳等[3]采用切開手術方法治療頑固性網(wǎng)球肘療效較好，但手術損傷較大。筆者用針刀治療具有操作簡便、療效高、微創(chuàng)等特點。謝洪峰等[4]經(jīng)手術觀察發(fā)現(xiàn)壓痛點最敏感處即為微血管神經(jīng)束穿出伸肌總腱處。筆者從壓痛最明顯處進針，運用針刀切割剝離術，在伸肌總腱起點處切割剝離瘢痕粘連組織，徹底松解被束縛的神經(jīng)血管束，使之不受壓，從而改善外上髁處血液循環(huán)，消除局部無菌性炎癥，促進受損組織修復。

中醫(yī)認為本病是由于外感風寒濕邪，反復勞損，而致經(jīng)筋瘀阻所致。根據(jù)“通則不痛”的原理選方組藥方。本方中生川烏、秦艽、細辛溫經(jīng)散寒；紅花、血竭活血化瘀；伸筋草、透骨草舒筋通絡止痛； 通過熏洗患肢，以達溫經(jīng)活血、通絡止痛的功效。另外中藥熏洗還有藥物與熱療的雙重作用，可促進局部血液循環(huán)，使組織再生能力和細胞活力增強，從而達到消除無菌性炎癥，避免瘢痕、粘連形成的目的。而且頑固性網(wǎng)球肘的患者因長期使用外用藥物，對藥物敏感性增加，絕大多數(shù)患者就診時均表示對多數(shù)外用藥物過敏，本組患者進行濕熱敷的時間較短，對皮膚刺激相對較小，治療結(jié)果顯示患者均能接受，未發(fā)現(xiàn)皮膚過敏患者。

肌肉拉伸法是本體感覺神經(jīng)肌肉促進法(proprioceptive neurmuscular facilitation，PNF)中常用的基本技術，其主要作用是增強患者的運動能力，在康復醫(yī)學中廣泛應用[5]。PNF的生理學理論依據(jù)是利用反牽張反射而達到使肌肉放松的目的，肌肉做等長收縮，會對肌肉產(chǎn)生強烈的刺激，肌肉中的腱梭會將信號傳入中樞神經(jīng)，反射性地使肌肉放松，導致反牽張反射的產(chǎn)生。也就是說，被牽拉肌肉的主動收縮能抵消所產(chǎn)生的牽張反射，其收縮后放松加大，再者就是拮抗肌的收縮也可以加大主動肌的放松。在實踐中，這一方法的運用包括三個階段：第一，一次靜力性伸展；第二，被拉伸肌肉的最大等長收縮；第三，再次被拉伸，同時其拮抗肌收縮。本組患者即遵循以上原則進行訓練，從而達到降低肌肉張力恢復肌肉柔韌性和增強肌力的作用，最終使患者癥狀改善，復發(fā)率降低。當然肌肉拉伸本身就是直接松解了粘連組織，同時因反復的拉伸不斷刺激局部周圍神經(jīng)末梢，使末梢神經(jīng)的痛閾提高，而使患者痛感減輕，最終達到止痛的目的。傅瑞陽等[6]應用旋后牽伸手法治療網(wǎng)球肘亦取得了良好的療效。本研究所應用PNF法與傅瑞陽等應用的旋后牽伸手法有異曲同工之妙。但因樣本量較少，尚需日后進一步觀察總結(jié)。

本組結(jié)果顯示，針刀剝離后加用中藥熏洗配合肌肉拉伸訓練治療頑固性網(wǎng)球肘具有協(xié)同作用，療效確切，值得推廣應用。

[1] VERHAAR J，WALENKAMP G，KESTER A，et al.Lateral extensor release for tennis elbow a rospective long-term following regulates androgen receptor phosphorylation transcrip-tionand localization[J].Mol Endocrinol，2006，20(3)：503-515.

[2] MODABBER MR，JUPITER JB.Reconstruction for posttraumatic conditionof the elbow joint [J].J Bone Joint Surg Am，1995，77(3)：1431-1446.

[3] 劉勝淳，陳志強，郝永強.網(wǎng)球肘的治療[J].中國矯形外科雜志，2000，7(7)：661-663.

[4] 謝洪峰，王葆稷，賈曉慧，等.復發(fā)性肱骨外上髁炎治療[J].頸腰痛雜志，1998，19(2)：125.

[5] RVAN EE，ROSSI MD，LOPEZ R.The effects of the contract-relax-antagonist-contract form of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on postural stability[J].J Strength Cord Res，2010，24(7)：1888-1894.

[6] 傅瑞陽，顧鐘忠，王寶虎，等.旋后牽伸手法與內(nèi)旋伸肘頓拉手法治療肱骨外上髁炎的臨床對比研究[J]．中醫(yī)正骨，2011，23(1)：10-13.