陳永福 羅業(yè)春 覃祖光

玉林市紅十字會醫(yī)院胸外科，廣西玉林 537000

隨著老齡化社會的到來，老年惡性腫瘤患者逐步增多，惡性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發(fā)癥，幾乎所有的惡性腫瘤都可以引起惡性胸腔積液，最常見的是肺癌，占35%[1]。老年惡性胸腔積液患者，因年老體弱、慢性基礎(chǔ)性疾病多等原因，多數(shù)無法耐受全身化療。目前臨床上治療老年惡性胸腔積液最常用的方法是順鉑單藥胸腔灌注化療，但順鉑在對惡性腫瘤細(xì)胞殺傷的同時對正常組織細(xì)胞也有一定的殺傷作用，其最主要和明顯的就是降低白細(xì)胞，使患者機(jī)體免疫力下降，影響治療的順利進(jìn)行，從而影響療效，故主張中西醫(yī)聯(lián)合用藥。復(fù)方苦參注射液具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用，也可用于胸腔灌注治療惡性胸腔積液，據(jù)報道[2]復(fù)方苦參注射液用于惡性胸腔積液，在聯(lián)用順鉑的情況下，可減少順鉑的用量并減輕不良反應(yīng)。因此，本文通過對復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑及順鉑單藥在老年惡性胸腔積液灌注治療的近期療效及不良反應(yīng)方面進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均為老年(≥60歲)惡性胸腔積液患者，均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷證實，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均簽署了知情同意書。60例患者，其中男29例，女31例，年齡60～83歲；胸部X線片和B超顯示均有中等量以上的胸腔積液，單側(cè)胸腔積液56例，雙側(cè)胸腔積液4例；其中肺腺癌22例，肺鱗癌8例，肺細(xì)支氣管肺泡癌6例，肺腺鱗癌8例，胸膜間皮瘤4例，其他轉(zhuǎn)移性腫瘤12例。

將患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30例，其中男20例，女10例，平均年齡69.3歲，病程0.3～1.0年；對照組30例，其中男18例，女12例，平均年齡71.2歲，病程0.2～1.1年。兩組患者在性別、年齡、病程上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶氣短、呼吸困難、胸痛、乏力、納差、消瘦、貧血等；既往未行胸腔灌注治療。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能，并行胸部B超，查胸腔積液，排除重度低蛋白血癥、嚴(yán)重心、肝、腎功能損害及有化療禁忌證者。

1.3 治療方法

全部病例經(jīng)胸部B超進(jìn)行胸腔積液測量及定位，行胸腔閉式引流術(shù)，首次引流不超過800 ml，然后夾閉胸管，并每隔4 h開放1次胸管引流，每次引流200～400 ml，2～3 d內(nèi)將胸腔積液排放干凈。治療組將復(fù)方苦參注射液20 ml及順鉑40 mg溶解于50 ml生理鹽水中，經(jīng)胸管灌入胸腔內(nèi)，同時注入地塞米松10 mg。對照組將順鉑40 mg溶解于50 ml生理鹽水中，經(jīng)胸管注入胸腔內(nèi)，同時注入地塞米松10 mg。兩組患者胸腔灌注化療結(jié)束后均夾閉胸管24 h后再引流，囑患者每20 min變換體位，持續(xù)20 min以上，以使藥物與胸膜腔均勻接觸。

以上治療每周1次，連用4次。注射藥物前給予地塞米松5 mg，靜脈滴注。給藥當(dāng)日常規(guī)給予水化補液及應(yīng)用雷莫司瓊預(yù)防性止吐，定期復(fù)查血常規(guī)與肝腎功能。治療過程中觀察臨床癥狀及體征變化，復(fù)查B超或胸部X線平片，對比胸腔積液與胸膜變化情況。治療3周后胸腔積液無明顯減少者停止治療。

1.4 療效評價

1.4.1 胸腔積液評價 每周行胸部X線片或者胸部B超檢查，觀察胸腔積液情況。療效判斷采用世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解(CR)：積液完全消失，癥狀消失，胸膜增厚少于原有胸腔積液范圍的50%，維持4周以上；②部分緩解(PR)：積液減少50%以上，癥狀改善，維持4周以上；③無效(PD)：胸腔積液在4周內(nèi)保持原狀或較治療前增加?？傆行试u價為[(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4.2 生活質(zhì)量評價 采用Karnofsky評分，增加10分以上為改善，增加或減少10分以下者為穩(wěn)定，減少10分以上者為下降。

1.4.3 不良反應(yīng) 觀察患者消化道反應(yīng)、中性粒細(xì)胞減少、胸痛等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效

治療組總有效率為76.7%，對照組總有效率為53.3%，治療組總有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較(n=30，例，%)

2.2 兩組生活質(zhì)量

治療組患者生活質(zhì)量改善率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量改善比較(n=30，例，%)

2.3 不良反應(yīng)

兩組均出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、中性粒細(xì)胞減少、胸痛等不良反應(yīng)。治療組中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為20.0%(6/30)，對照組發(fā)生率為46.6%(14/30)，兩組中性粒細(xì)胞減少患者經(jīng)G-CSF皮下注射對癥處理后，白細(xì)胞計數(shù)很快恢復(fù)正常。治療組消化道反應(yīng)發(fā)生率為13.3%(4/30)，對照組發(fā)生率為36.6%(11/30)。全部患者不良反應(yīng)輕，耐受性較好，經(jīng)對癥處理后均減輕，未出現(xiàn)血小板下降及發(fā)熱病例，無明顯的肝腎功能損害及心臟毒性，無脫落病例。

3 討論

老年腫瘤患者一旦出現(xiàn)惡性胸腔積液，表明病情已到晚期，常不能行全身化療。淋巴系統(tǒng)引流障礙是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要機(jī)制[3]。惡性胸腔積液多數(shù)發(fā)展迅速，壓迫肺組織產(chǎn)生胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。大量及反復(fù)的惡性胸腔積液會導(dǎo)致低蛋白血癥或者貧血，預(yù)后不佳。有報道[4]稱出現(xiàn)惡性胸腔積液的患者中位生存期不超過3個月。

盡管惡性胸腔積液患者的生存期有限，但積極有效地處理胸腔積液，對提高患者的生存質(zhì)量和延長生命有重要意義。惡性胸腔積液的處理方法包括藥物治療及手術(shù)治療，藥物治療是主要的治療方式，常使用化療藥、硬化劑和生物制劑等胸腔內(nèi)注射[5]。老年患者采用硬化劑較少，因為其常引起高熱、胸痛、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前臨床上采用較多的是胸腔積液充分引流后的胸腔內(nèi)藥物注射的方法[6]。針對老年患者，留置專用的引流胸管，具有操作簡便、引流液的引流速度可充分控制及藥物注入方便等優(yōu)點，避免反復(fù)胸腔穿刺引發(fā)損傷及其他并發(fā)癥。

老年惡性胸腔積液患者往往體質(zhì)較差，心肺功能降低，常合并有糖尿病、冠心病、高血壓、腦梗死等慢性疾病，合理地選擇有效低毒的藥物行胸腔灌注治療尤為重要。順鉑為細(xì)胞周期非特異性廣譜抗腫瘤藥，其特點為高效、滲透性強、骨髓抑制作用輕，通過與DNA結(jié)合抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂而直接殺死腫瘤細(xì)胞。因其具有良好的水溶性，可與多種化療藥產(chǎn)生協(xié)同作用，胸腔內(nèi)給藥治療惡性積液更有其獨特之處。注入胸腔后能刺激胸膜細(xì)胞增殖、纖維化，使胸膜肥厚、粘連，抑制胸膜滲出，抑制胸腔積液產(chǎn)生；其局部清除率低，在胸腔積液中的峰濃度比血漿中高43～97倍，在體腔內(nèi)能維持較長時間的有效濃度，從而對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生強大的殺傷力[7]，因此順鉑是一種較為理想的腔內(nèi)灌注抗癌藥，其常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、發(fā)熱、胸痛等。復(fù)方苦參注射液的主要成分為苦參堿，對惡性腫瘤細(xì)胞有直接細(xì)胞毒作用，通過改變細(xì)胞核酸的分子序列，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向正常細(xì)胞分化和促凋亡作用[8]，可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，使T細(xì)胞數(shù)量及活性增加，淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，抗體生成釋放增加，從而整體地刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)而起到抗腫瘤作用，具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛的功效[9]。其治療癌性積液的優(yōu)點為無骨髓抑制及免疫抑制作用，局部刺激較輕，腔內(nèi)給藥對肺組織幾乎無毒性，耐受性好[10-11]，同時又具有免疫調(diào)節(jié)、升高白細(xì)胞、止痛等特性[12]。在晚期腫瘤治療過程中有減毒增效作用。

本研究通過比較復(fù)方苦參聯(lián)合順鉑胸腔灌注和順鉑單藥胸腔灌注治療老年惡性胸腔積液的近期療效及毒性反應(yīng)，提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑治療老年惡性胸腔積液總有效率高于單用順鉑，還可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)發(fā)生率低，老年患者能夠耐受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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