王振華 耿振平 趙章華

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450004

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影顯示冠狀動脈直徑狹窄在50%～70%的冠狀動脈病變，其臨床治療尚在探索階段。女性更年期冠心病在祖國醫(yī)學(xué)中的特點為其辨證分型以標(biāo)實為主，心神不寧及氣滯證型較多見，發(fā)病多與情緒有關(guān)。如何減少女性更年期冠狀動脈臨界病變(氣滯血瘀證)急性心血管事件的發(fā)生，仍是困擾心血管醫(yī)者的一個重要難題。本院運用桃仁紅花煎加減治療本病，臨床效果頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年2月—2014年2月本院心內(nèi)科收治的女性更年期冠心病臨界病變(氣滯血瘀證)患者106例，采用隨機區(qū)組設(shè)計方案隨機分為常規(guī)治療組(對照組)和桃仁紅花煎治療組(治療組)，每組53例，后每組脫落病例各1例，實際每組52例。所有患者均有明顯胸悶、胸痛癥狀，均已行冠狀動脈造影或64排冠狀動脈螺旋CT檢查，證實為冠狀動脈主支血管(左前降支、左旋支及右冠狀動脈)之一狹窄程度為50%～70%。兩組患者在年齡、病程、臨床癥狀、心電圖等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡性良好，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)曾患急性心肌梗死(AMI)、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或重大手術(shù)后患者；②肝、腎功能異常者，以及活動性消化道潰瘍、惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法

對照組口服硝酸異山梨酯片(上海太平洋制藥廠生產(chǎn)，批號：03D0001PJO)10 mg，每天3次；阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：03GOOOIBMO)10 mg，每晚1片；阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司)100 mg，每天1次；酒石酸美托洛爾(英國-瑞典阿斯利康制藥有限公司)25 mg，每天2次，每次0.5～1.0片。治療15 d為1個療程。

根據(jù)患者體質(zhì)和病情的差異，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上用桃仁紅花煎加減，水煎400 ml，分早晚溫服。具體方劑為丹參15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，制香附10 g，延胡索15 g，青皮12 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，熟地12 g。治療15 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 安全性 一般體格檢查，如血、尿、便常規(guī)化驗、心電圖、肝功能(ALT)、腎功能(BUN、Cr)檢查。

1.3.2 療效 心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛程度、持續(xù)時間、誘發(fā)原因、硝酸甘油使用量及停減率等；中醫(yī)癥狀、舌質(zhì)及脈象的變化等；心電圖(必要時行動態(tài)心電圖或心電圖運動負荷試驗)、血脂(總膽固醇、三酰甘油)、血液流變學(xué)檢查(血小板聚集率試驗)。

1.3.3 時間 ①于初診首日、第5日、第10日(治療結(jié)束后)各觀察記錄1次癥狀、體征情況；②治療前后分別查1次血、尿、便常規(guī)、心、肝、腎功能及血液流變學(xué)指標(biāo)。

1.4 療效及安全性評價

1.4.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中的“中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則”的標(biāo)準(zhǔn)評定療效。顯效：心絞痛等主要癥狀消失或基本消失，心電圖恢復(fù)至正?；虼笾抡＃挥行В盒慕g痛等主要癥狀明顯減輕，心電圖改善達有效標(biāo)準(zhǔn)；無效：心絞痛等癥狀無明顯改善，心電圖與治療前相同；進展：心絞痛等主要癥狀與心電圖較治療前加重。

1.4.2 中醫(yī)證候積分評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]制訂，根據(jù)中醫(yī)證候積分減分率判定。癥狀減分率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。顯效：70%≤癥狀減分率<95%；有效：30%≤癥狀減分率<70%；無效：癥狀減分率<30%；進展：癥狀減分率為負數(shù)。

1.4.3 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心電圖恢復(fù)至“基本正?！被蜻_到“正常心電圖”；有效：下移S-T段回升0.05 mV以上，但未達正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺達25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?；房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：心電圖基本與治療前相同；進展：S-T段降低0.05 mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達25%以上，直立T波變平坦或平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.4.4 不良反應(yīng)與藥物關(guān)系 按有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、無關(guān)5級標(biāo)準(zhǔn)，前兩者合計為不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組有效率為57.69%，對照組有效率為36.54%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n=52，例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分

經(jīng)治療，兩組中醫(yī)癥候積分比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 心電圖改善情況

治療后，對照組心電圖改善總有效率為46.15%，治療組心電圖改善總有效率為61.54%，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(n=52，例，%)

表3 兩組治療前后心電圖改善對比(n=52，例，%)

2.4 安全性評價

除治療組有1例不良事件發(fā)生外，其余均無不良事件發(fā)生。發(fā)生不良事件的病例癥狀為用藥2 d后頭暈，持續(xù)2 h后自行緩解。頭暈的發(fā)生，判斷可能與腦動脈硬化有關(guān)，與使用本次加服中藥無關(guān)。故未停藥，繼續(xù)使用本藥，后頭暈自然消失。

3 討論

女性更年期冠心病特點：①癥狀多樣化，許多癥狀與典型冠心病的臨床表現(xiàn)不相符，如頭暈、失眠、煩躁、不明原因的停經(jīng)、脅肋脹痛、腹痛、腹脹、噯氣、惡心、周身乏力和精神萎靡等；②合并癥較多，多合并抑郁或焦慮，更年期婦女可因精神、情緒或身體應(yīng)激狀態(tài)而誘發(fā)應(yīng)激性心肌病(暫時性左室心尖球形綜合征)等；③病理機制特點，女性冠狀動脈血管直徑相對較小，開口部位病變多于男性；冠狀動脈微血管功能不全，血管舒縮張力異常(血管痙攣)；內(nèi)皮功能障礙，高凝狀態(tài)等[2]。

女性更年期冠心病在祖國醫(yī)學(xué)中的特點為其基本病機是由于各種原因引起心脈痹阻不通；中醫(yī)辨證分型以標(biāo)實為主，心神不寧及氣滯證型較多見；發(fā)病多與情緒有關(guān)。中醫(yī)理論認為“心主血脈，心主神志”，心所營運的血液，是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。神志的功能異常，則可出現(xiàn)精神、意識、思維方面的異常表現(xiàn)，可見反應(yīng)遲鈍、言語低沉、雙目無彩、失眠、多夢、神志不寧、情緒不穩(wěn)定、甚則譫狂、昏迷?！鹅`樞·本神篇》說：“心藏脈，脈舍神”。心臟具有充分的陽氣，才能營運血脈；有足夠的血脈，才能蘊蓄陽氣，安神定

志；只有具備寧靜的神志，才能較好地支配陽氣和血脈的正常生理功能?？傊闹魃裰镜墓δ鼙仨氃谛闹枤?、心主血脈的功能正常時，才能相互為用，互相促進。所以無論屬于血滯、血虛、血瘀任何一種病變，均可導(dǎo)致本病發(fā)生，而在女性更年期中三者常合而為病。桃仁紅花煎出自《素庵醫(yī)案》，由桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸10味藥組成，全方以活血化瘀為主，兼以理氣通脈、養(yǎng)血和營，正契合本病病機。

女性更年期冠心病的特點決定了單純給予擴張血管、降脂、抗血小板聚集等常規(guī)冠心病治療，療效欠佳。本研究證實在常規(guī)治療方案上加用桃仁紅花煎能明顯改善癥狀及心電圖。其中個別未見改善者，考慮原因可能為服藥時間短，或者藥量需加大，或者與本身性格相關(guān)，情緒未能穩(wěn)定。常規(guī)治療組的中醫(yī)癥候亦在一定程度上有所改善，可能原因為患者自身調(diào)整情緒，或因藥物緩解了一定程度的心絞痛，減少了患者的恐懼感。

桃仁紅花煎對于女性更年期冠心病具體作用機制尚不明確，可能與改善血管內(nèi)皮功能，改善微循環(huán)及血管舒縮張力功能，糾正高凝狀態(tài)等相關(guān)，尚需進行動物實驗進一步證實。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[2] 王效增，韓雅玲，楊桂棠，等.女性冠心病臨床及冠狀動脈病變特點[J].沈陽部隊醫(yī)藥，2004，17(1)：8-10.