吳茜，彭穎，占星新，嚴(yán)薇榮

健康是人類的基本需求，健康不公平已經(jīng)成為影響全球健康的核心問(wèn)題。這不僅是中低收入國(guó)家，也是富裕國(guó)家在公共衛(wèi)生方面所面臨的主要挑戰(zhàn)。2005年,世界衛(wèi)生組織建立了健康社會(huì)決定因素委員會(huì)(Committee on Social Determinants of Health，CSDH)，于2008年發(fā)布了《用一代人時(shí)間彌合差距》報(bào)告，指出健康不公平深受政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素的影響，呼吁從健康的社會(huì)影響因素方面采取全球動(dòng)員[1]。健康社會(huì)決定因素(Social Determinants of Health，SDH)包括人們出生、成長(zhǎng)、生活、工作和衰老等各階段所處的社會(huì)、自然、經(jīng)濟(jì)環(huán)境以及所享受的衛(wèi)生服務(wù)，是導(dǎo)致健康不公平的主要因素[2]。直至2001年，中國(guó)學(xué)術(shù)界才開(kāi)始涌現(xiàn)一些關(guān)于SDH和健康不公平的研究[3]，但主要是針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題。迄今為止，中國(guó)還沒(méi)有SDH方面的國(guó)家政策行動(dòng)模型，其他亞洲中低收入國(guó)家，如印度、越南、阿曼也和中國(guó)一樣，缺乏SDH方面的深入探索和核心研究能力。亞洲中低收入國(guó)家目前缺乏深入了解SDH和從事相關(guān)研究的人才，是實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)(Millennium Development Goals，MDGs)和降低全球慢性病(如心臟病、癌癥、糖尿病)發(fā)病率的重要障礙[4]。中低收入國(guó)家亟需培養(yǎng)致力于SDH研究的高水平人才，提高SDH研究能力，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)健康公平[5]。加強(qiáng)亞洲地區(qū)健康社會(huì)決定因素研究能力(Asian Regional Capacity Development for Research on Social Determinants of Health，ARCADE-RSDH)項(xiàng)目正是基于上述現(xiàn)實(shí)背景而產(chǎn)生的。

1 研究定位和實(shí)施

加強(qiáng)亞洲地區(qū)健康社會(huì)決定因素研究能力項(xiàng)目于2011年12月啟動(dòng)，歷時(shí)4年。該項(xiàng)目由瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院牽頭，聯(lián)合其他11所來(lái)自亞洲、歐洲和非洲的院校共同合作實(shí)施。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院和印度圣約翰醫(yī)學(xué)院是亞洲地區(qū)兩所正在開(kāi)展SDH研究的一流院校，在該合作網(wǎng)絡(luò)中起著樞紐的作用。ARCADE-RSDH項(xiàng)目旨在提高中低收入國(guó)家SDH相關(guān)學(xué)科的教學(xué)能力，培養(yǎng)一批致力于SDH研究的博士和博士后人才，開(kāi)展關(guān)于健康及其社會(huì)因素的研究，找到改善本國(guó)健康不公平的衛(wèi)生策略。主要目標(biāo)包括以下3個(gè)方面：①開(kāi)發(fā)SDH跨學(xué)科網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，并用混合式教學(xué)的方式傳播；②提高院校培養(yǎng)從事SDH研究的博士和博士后的教學(xué)能力；③搭建SDH教學(xué)和科研“南-南合作”(指中低收入國(guó)家之間的合作)網(wǎng)絡(luò)。

1.1 研究能力需求評(píng)估

需求評(píng)估是有針對(duì)性地開(kāi)展研究的基礎(chǔ)。首先，查閱綜述和文獻(xiàn)，明確亞洲中低收入國(guó)家之間各自研究能力的優(yōu)勢(shì)、差異和需求；在查閱文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)分析、小組訪談以及各項(xiàng)目成員討論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確亞洲合作各國(guó)對(duì)研究能力需求的異同；進(jìn)而確定開(kāi)展SDH研究能力教學(xué)的核心課程，權(quán)衡針對(duì)不同對(duì)象如博士、博士后以及衛(wèi)生工作者和決策者短期培訓(xùn)的教學(xué)比重。在開(kāi)發(fā)教學(xué)模塊前，系統(tǒng)全面地搜索現(xiàn)存的關(guān)于SDH研究的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，對(duì)適合融入教學(xué)模塊的網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)并爭(zhēng)取獲得使用權(quán)。請(qǐng)同行專家評(píng)議準(zhǔn)備納入的教學(xué)資源的適用性、可接受性、教學(xué)價(jià)值、循證依據(jù)和資源質(zhì)量，在節(jié)約教學(xué)成本和人力資源的同時(shí)，保證高質(zhì)量的課程水準(zhǔn)。

1.2 課程模塊的開(kāi)發(fā)

在需求評(píng)估的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)面向醫(yī)學(xué)教師、博士和博士后全面涵蓋SDH和健康公平相關(guān)學(xué)科的網(wǎng)絡(luò)課程。課程用于輔助傳統(tǒng)面授課程和遠(yuǎn)程教育，可供免費(fèi)下載，同時(shí)定期更新。由于涉及的學(xué)科較多，課程模塊的開(kāi)發(fā)主要由不同院校合作完成。課程資源分為兩類：一類是流行病學(xué)、人口學(xué)、衛(wèi)生規(guī)劃和評(píng)價(jià)、環(huán)境健康、社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)、人類學(xué)、社會(huì)學(xué)和衛(wèi)生系統(tǒng)等方法學(xué)；另一類是與各國(guó)當(dāng)前的衛(wèi)生狀況和不同國(guó)情密切相關(guān)的特定課程。

課程結(jié)合理論與實(shí)踐，各院校依據(jù)自身的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，分別承擔(dān)不同課程的主要開(kāi)發(fā)任務(wù)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合北京師范大學(xué)和浙江大學(xué)，主要負(fù)責(zé)流行病學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等網(wǎng)絡(luò)課程的開(kāi)發(fā)。目前本項(xiàng)目已經(jīng)開(kāi)發(fā)的一些網(wǎng)絡(luò)課程可以作為開(kāi)發(fā)新課程的范本，以卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院已經(jīng)開(kāi)發(fā)的一個(gè)課程資源為例，其講授內(nèi)容相當(dāng)于200頁(yè)的教科書(shū)，每一個(gè)章節(jié)的學(xué)習(xí)資料包括供老師講課和學(xué)生預(yù)習(xí)的幻燈片、囊括章節(jié)關(guān)鍵問(wèn)題的電子文檔、最新的PDF版相關(guān)文獻(xiàn)綜述等。

1.3 網(wǎng)絡(luò)課程的傳播和混合式教學(xué)實(shí)踐

混合式教學(xué)是本項(xiàng)目博士培養(yǎng)方案的一部分，基于Web的教學(xué)平臺(tái)是開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教育、實(shí)施混合式教學(xué)的主要工具。教學(xué)平臺(tái)主要包括：課程信息和內(nèi)容，包括學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)、作業(yè)完成時(shí)間以及平臺(tái)最新動(dòng)態(tài)；課程相關(guān)的參考文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)鏈接；師生交流討論區(qū)；學(xué)生學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)；虛擬的學(xué)習(xí)社區(qū)。為確保平臺(tái)的使用，在開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)前，向教師和學(xué)生介紹平臺(tái)各項(xiàng)功能，進(jìn)行必要的信息技術(shù)培訓(xùn)。

歐盟院校在SDH網(wǎng)絡(luò)教育方面已經(jīng)具備成熟的經(jīng)驗(yàn)，兩所樞紐院校在歐盟院校的輔助下，率先開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)課程試點(diǎn)教學(xué)，探索在中低收入國(guó)家開(kāi)展SDH網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的途徑和方案。兩所樞紐院校積累一定的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐后，協(xié)助其他亞洲院校開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。隨后越來(lái)越多的院校加入，形成“南-南”合作網(wǎng)絡(luò)，使得SDH網(wǎng)絡(luò)課程逐漸在亞洲中低收入國(guó)家中得以推廣。博士(或博士后)培訓(xùn)采用“三明治”教學(xué)方法，即結(jié)合傳統(tǒng)面授教學(xué)和遠(yuǎn)程教育，由來(lái)自不同院校的導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)和指導(dǎo)學(xué)生在本國(guó)完成科研工作。兩所樞紐院校在互相交流學(xué)習(xí)及歐盟院校的支持下，建立獨(dú)立傳播SDH核心課程的教學(xué)能力，提高教育成本收益。具體實(shí)施流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 ARCADE-RSDH 項(xiàng)目工作流程圖

2 研究的教學(xué)創(chuàng)新

ARCADE-RSDH項(xiàng)目將采用創(chuàng)新的教學(xué)模式，在中低收入國(guó)家培養(yǎng)SDH博士和博士后人才，包括混合教學(xué)模式、多國(guó)合作模式、創(chuàng)新導(dǎo)師制等。

2.1 開(kāi)發(fā)高質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源，結(jié)合混合教學(xué)模式——保證學(xué)習(xí)的有效性

高質(zhì)量的學(xué)習(xí)資源是取得良好教學(xué)效果的前提。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源在吸收現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)網(wǎng)絡(luò)資源的基礎(chǔ)上，由多個(gè)院校依據(jù)自身的優(yōu)勢(shì)學(xué)科聯(lián)合開(kāi)發(fā)而成，而且是在專家評(píng)議之后才上傳到網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，充分保證了學(xué)習(xí)資源的質(zhì)量?；旌辖虒W(xué)模式是將傳統(tǒng)面對(duì)面課堂教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)教育兩種模式有機(jī)地結(jié)合，充分發(fā)揮各自的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新人才培養(yǎng)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能動(dòng)性，達(dá)到學(xué)習(xí)效果[6]。

目前，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院開(kāi)展了流行病學(xué)課程的混合試點(diǎn)教學(xué)，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持平臺(tái)為免費(fèi)開(kāi)源學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)Moodle(模塊化面向?qū)ο蟮膭?dòng)態(tài)學(xué)習(xí)環(huán)境)，平臺(tái)域名為http://elearning.tjmu.edu.cn/moodle/。流行病學(xué)理論課采用傳統(tǒng)課堂面授，部分實(shí)習(xí)課運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)交互平臺(tái)在線教學(xué)。教學(xué)平臺(tái)資源包括：Flash課件、教學(xué)視頻、在線自測(cè)題以及推薦閱讀材料，同時(shí)提供討論區(qū)、聊天工具供教師之間、師生之間、學(xué)生之間交流討論。在混合式試點(diǎn)教學(xué)實(shí)施后，對(duì)參與學(xué)習(xí)的15名學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，收集其對(duì)該種教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。所有學(xué)生均表示E-learning對(duì)學(xué)習(xí)流行病學(xué)課程有幫助，86%的學(xué)生表示對(duì)混合教學(xué)的實(shí)施滿意，66%的學(xué)生表示E-learning提高了自己靈活自主學(xué)習(xí)的能力，94%的學(xué)生認(rèn)為E-learning提高了自己交互協(xié)作學(xué)習(xí)的能力。

2.2 促進(jìn)亞洲各院校的交流，共享資源——形成教育聯(lián)盟

從事SDH研究需要從宏觀角度考慮衛(wèi)生問(wèn)題，其涉及學(xué)科較多，包含醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)等學(xué)科。兩所教學(xué)樞紐院校均為醫(yī)科院校，在醫(yī)學(xué)各分支學(xué)科上各有所長(zhǎng)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科為流行病學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)；印度圣約翰醫(yī)學(xué)院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科為醫(yī)學(xué)人類學(xué)、評(píng)價(jià)科學(xué)和社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。這兩所醫(yī)學(xué)院?；ハ嘌a(bǔ)充，同時(shí)與其他研究社會(huì)學(xué)的院?？鐚I(yè)合作，彌補(bǔ)自身專業(yè)上的不足，可在較短時(shí)間內(nèi)構(gòu)建從事SDH和健康公平研究所必需的科研能力。這些合作院校通過(guò)共同開(kāi)發(fā)SDH教學(xué)資料和教學(xué)模塊、教師之間的交流合作、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的交流和教學(xué)資源的共享，形成一個(gè)SDH博士人才聯(lián)合培養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)。

2.3 導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)，獲取政策決策者支持——有利于指導(dǎo)衛(wèi)生實(shí)踐工作

SDH研究具有較強(qiáng)的實(shí)踐性，從事SDH研究的人才需要有發(fā)現(xiàn)、分析和處理問(wèn)題的能力，綜合分析決策的能力以及獲得政策決策者支持的能力。在各院校強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手打造的聯(lián)合培養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)中，參與本項(xiàng)目學(xué)習(xí)的博士和博士后不僅可學(xué)習(xí)到全球頂尖的理論知識(shí)，而且會(huì)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下從事科研實(shí)踐。學(xué)生由至少1名或者更多導(dǎo)師指導(dǎo)，完成一份關(guān)于本國(guó)健康不公平和社會(huì)因素研究的方案，導(dǎo)師大多為合作院校的資深學(xué)者，以確保方案的科學(xué)性和有效性。在研究方案起草的過(guò)程中，學(xué)生在導(dǎo)師的引導(dǎo)下，有機(jī)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)合作。政策決策者合作的經(jīng)歷，有助于提高其交流溝通能力，有益于今后獲得政策決策者的支持，將研究成果轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生政策和措施。

3 結(jié)語(yǔ)

由于國(guó)際社會(huì)對(duì)群體和個(gè)體間健康差異的普遍關(guān)注，由超過(guò)15個(gè)國(guó)家的100多項(xiàng)研究構(gòu)成的全球健康公平行動(dòng)網(wǎng)絡(luò)于1996年形成。伴隨著全球健康公平行動(dòng)的發(fā)展，在研究領(lǐng)域和政策制定中對(duì)健康不公平的關(guān)注急劇升溫[7]。中低收入國(guó)家SDH的研究能力十分薄弱，無(wú)法有效參與國(guó)際或國(guó)家衛(wèi)生政策改革，亟需推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，培養(yǎng)SDH研究人才，促進(jìn)健康公平。面對(duì)這一發(fā)展機(jī)遇，中低收入國(guó)家的高校如何在教學(xué)發(fā)展、人才培養(yǎng)模式、辦學(xué)形式和專業(yè)建設(shè)等方面不斷進(jìn)行創(chuàng)新和完善，以適應(yīng)衛(wèi)生改革和實(shí)現(xiàn)健康公平的需要，是目前醫(yī)學(xué)教育工作者必須深入思考和亟待解決的全新命題。ARCADE-RSDH項(xiàng)目是高校結(jié)合當(dāng)前國(guó)情和國(guó)際形勢(shì)，通過(guò)多國(guó)跨學(xué)科合作，采取混合教學(xué)模式，培養(yǎng)應(yīng)用型人才的案例，可以為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供一些參考。

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