李力，張卓然，王辰,2

西方國(guó)家通行的醫(yī)藥分業(yè)制度是伴隨著臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)學(xué)科發(fā)展、技術(shù)專業(yè)化要求提高、專業(yè)分工細(xì)化而產(chǎn)生的必然結(jié)果。有別于西方國(guó)家的自然演進(jìn)，日本醫(yī)藥分業(yè)是其社會(huì)體制改革的一部分。日本現(xiàn)代意義的醫(yī)藥分業(yè)基本制度確立于1974年，現(xiàn)已逐漸形成了以患者為中心的醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)，該項(xiàng)改革期望通過(guò)醫(yī)師和藥師臨床實(shí)踐中的分工細(xì)化，達(dá)到控制不合理的藥品費(fèi)用、促進(jìn)合理用藥、提高國(guó)民醫(yī)療照顧水平的目的[1]。本文通過(guò)介紹和梳理日本醫(yī)藥分業(yè)的改革歷史和現(xiàn)狀，分析、探討該國(guó)改革所帶來(lái)的啟示。

1 醫(yī)藥分業(yè)改革歷史

日本醫(yī)藥分業(yè)改革可上溯至1874年的明治維新時(shí)代(見(jiàn)表1)。共分為兩個(gè)階段：第一階段是在西方指導(dǎo)下實(shí)施的醫(yī)藥分業(yè)改革(1874～1950年)；第二階段是在日本國(guó)內(nèi)主動(dòng)進(jìn)行的以《醫(yī)藥分業(yè)法案》出臺(tái)(1951年)為標(biāo)志的醫(yī)藥分業(yè)改革。在第一階段中，日本主要在法律方面進(jìn)行改革，陸續(xù)頒布了《醫(yī)制》、《藥品經(jīng)營(yíng)與藥品使用規(guī)則》，分別為現(xiàn)行《醫(yī)療法案》、《藥劑師法案》的前身，從法律上初次區(qū)分醫(yī)師和藥師的職業(yè)、權(quán)利和責(zé)任，重點(diǎn)對(duì)藥品調(diào)配和處方權(quán)進(jìn)行劃分，并成立了3個(gè)社會(huì)團(tuán)體，即日本醫(yī)療協(xié)會(huì)(Japanese Medical Association, JMA)、日本牙醫(yī)協(xié)會(huì)(Japanese Dental Association, JDA)及第二階段改革重要推動(dòng)力之一的日本藥劑師協(xié)會(huì)(Japanese Pharmaceutical Association, JPA)，但改革終因阻力過(guò)大并未落實(shí)。之后，隨著日本醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善，特別是醫(yī)療保障體系的逐步健全，在面對(duì)人口老齡化、藥品費(fèi)用不合理上漲、用藥安全等問(wèn)題日益凸顯時(shí)，日本將“醫(yī)藥分業(yè)”改革作為解決這些問(wèn)題的方案并再次提出，開(kāi)始了第二階段改革。此次改革，細(xì)化了原有法律條文，創(chuàng)新了實(shí)施措施，于1974年基本完成醫(yī)藥分業(yè)的制度設(shè)計(jì)，因而也有人將1974年稱為“日本現(xiàn)代醫(yī)藥分業(yè)改革元年”，后其針對(duì)新問(wèn)題在基本制度基礎(chǔ)上，對(duì)具體措施進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)已形成以病人為中心的醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)[2]。

表1 日本醫(yī)藥分業(yè)重要事件

2 醫(yī)藥分業(yè)實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 主要政策內(nèi)容

2.1.1實(shí)施范圍目前，日本醫(yī)藥分業(yè)改革范圍主要針對(duì)包括注射劑等在內(nèi)的處方藥，不包括非處方藥、藥妝和化妝品。該項(xiàng)改革在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)，覆蓋全部公立及私立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭藥房。

2.1.2醫(yī)師和藥師權(quán)限醫(yī)師有開(kāi)具處方的權(quán)利，一般不允許調(diào)配藥品，患者自身已優(yōu)先選擇醫(yī)師調(diào)配藥品時(shí)除外，若病人只在醫(yī)生處開(kāi)處方而不買藥，則醫(yī)生可收取“處方流出費(fèi)”。藥師則有權(quán)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行藥品的配置和調(diào)劑，同時(shí)還可進(jìn)行服藥依從指導(dǎo)，并享有出售非處方藥、建議患者咨詢醫(yī)生的權(quán)利。

2.1.3醫(yī)師和藥師收入為補(bǔ)償醫(yī)師因改革造成的藥品收入減少，政府允許醫(yī)師按照新設(shè)置的“處方流出費(fèi)”和“專業(yè)技術(shù)服務(wù)費(fèi)”項(xiàng)目收取相應(yīng)費(fèi)用，同時(shí)政府允許藥師收取“基本調(diào)劑費(fèi)用”、“藥品服用記錄指導(dǎo)費(fèi)”。

2.1.4藥品定價(jià)機(jī)制針對(duì)改革中出現(xiàn)的“藥品差價(jià)利益”問(wèn)題，日本厚生勞動(dòng)省制定了新的藥品定價(jià)機(jī)制，即在進(jìn)行藥品價(jià)格市場(chǎng)調(diào)查的基礎(chǔ)上，確定基準(zhǔn)藥價(jià)，將現(xiàn)行公定藥價(jià)與基準(zhǔn)藥價(jià)的差額限定在合理范圍內(nèi)，根據(jù)特定公式計(jì)算衡量公定藥價(jià)與基準(zhǔn)藥價(jià)差額的指標(biāo)R(reasonable zone，即“合理區(qū)間”)，對(duì)超過(guò)此范圍的藥品下調(diào)至范圍內(nèi)，最初限定R值為15%，后逐年降低，1998年為5%，2000年至今為2%。

2.2 醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)

醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)是該政策實(shí)施的具體表現(xiàn)，具體來(lái)說(shuō)，是構(gòu)建以患者為中心的，由家庭藥房、家庭門診、醫(yī)院、區(qū)域支持中心組成的主要保障患者合理安全用藥的服務(wù)系統(tǒng)。其中家庭藥房權(quán)限有4項(xiàng)，分別是調(diào)配醫(yī)師開(kāi)具的處方藥品、服藥依從性指導(dǎo)、出售非處方藥、建議患者咨詢醫(yī)生，同時(shí)通過(guò)家庭藥房與區(qū)域支持中心互動(dòng)，完成相關(guān)信息、指導(dǎo)、培訓(xùn)、急救藥品的儲(chǔ)存等相關(guān)支持工作；家庭門診和醫(yī)院只享有開(kāi)具處方和接受患者咨詢的權(quán)利。但家庭藥房、家庭門診、醫(yī)院之間可實(shí)現(xiàn)患者信息的交流，當(dāng)家庭藥房、家庭門診和區(qū)域支持中心無(wú)法解決患者問(wèn)題時(shí)，則建議患者到醫(yī)院就醫(yī)。因此，該系統(tǒng)也可看作是由家庭藥房和區(qū)域中心聯(lián)合體、家庭診所、醫(yī)院組成的三級(jí)系統(tǒng)。見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)

該系統(tǒng)具有以下4個(gè)優(yōu)勢(shì)：①醫(yī)師和牙醫(yī)可以更為便利地開(kāi)具處方藥，即使該藥品在這個(gè)診所或醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有儲(chǔ)存；②發(fā)放處方給患者，可以讓患者了解自己服用的藥品種類；③家庭藥房可以利用用藥歷史管理，來(lái)檢查不同機(jī)構(gòu)提供的藥品間是否存在重復(fù)用藥問(wèn)題，藥物之間是否發(fā)生相互作用的問(wèn)題，從而提高藥物療效、增強(qiáng)用藥安全；④減輕醫(yī)院藥劑師調(diào)配門診處方的工作量，使得他們能夠更好地參與到更需要他們發(fā)揮作用的住院患者的治療中；⑤藥劑師通過(guò)與醫(yī)師和牙醫(yī)合作，可對(duì)病人解釋藥物的結(jié)果及不良反應(yīng)，指導(dǎo)藥物使用，幫助病人提高對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，從而提高服藥依從性。因此，可將藥品調(diào)配看作是提高藥物治療效果和增強(qiáng)用藥安全性的直接途徑。

在實(shí)踐中，較具代表性的是日本上田地區(qū)長(zhǎng)野縣，其通過(guò)當(dāng)?shù)厮巹焻f(xié)會(huì)的努力，促進(jìn)醫(yī)師對(duì)這一政策的接受，提升患者對(duì)藥劑師的信任感，從而利用這一系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了一種被大家所接受的醫(yī)藥分業(yè)。該地區(qū)80%的居民擁有自己的家庭藥房。藥師協(xié)會(huì)要求成員向病人和顧客提供政策允許范圍內(nèi)并有利于健康的服務(wù)，從而為所在社區(qū)作出貢獻(xiàn)。藥劑師協(xié)會(huì)定期到醫(yī)院傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，并通過(guò)向醫(yī)生提供用藥信息，以及向患者提供基于其用藥記錄的用藥指導(dǎo)，獲得了醫(yī)生和患者的信任[3]。

3 政策實(shí)施結(jié)果

3.1 直接成效

3.1.1分業(yè)率提高分業(yè)率是日本國(guó)內(nèi)用于衡量其醫(yī)藥分業(yè)改革直接效果的高優(yōu)指標(biāo)，表示在藥房中進(jìn)行調(diào)配的處方占門診處方總量的百分比。通過(guò)對(duì)診療報(bào)酬制度調(diào)整之后，該指標(biāo)有明顯提高，從1974年的1%上升到1991年的12.8%，實(shí)施新的核定標(biāo)準(zhǔn)后，該指標(biāo)再次提升，2009年達(dá)到60.7%[2]。

3.1.2藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比例下降隨著分業(yè)率的提高，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例有所下降，從1980年的23%下降到2004年的17%；同時(shí)，藥品價(jià)格在1992年之后呈下降趨勢(shì)，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)率也有放緩的趨勢(shì)[4]。

3.1.3藥劑師隊(duì)伍壯大自20世紀(jì)90年代以后，日本藥店數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，1990年藥店總數(shù)為36 670家，其中醫(yī)保藥店30 885家，占藥店總數(shù)的84.2%，至2009年，藥店總數(shù)為43 642家[2]；藥劑師人數(shù)自1966～2009年一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中1992年引入新的價(jià)格核定機(jī)制后，增長(zhǎng)率最高。

3.2 問(wèn)題和挑戰(zhàn)

3.2.1“門前店”的出現(xiàn)“門前店”是指開(kāi)在醫(yī)院周圍的藥店(大多為醫(yī)院關(guān)系戶)，醫(yī)生開(kāi)出處方并建議患者持處方箋到這些“門前店”取藥，藥品銷售利益由醫(yī)院與“門前店”共享。為此，日本政府采取提高“處方流出費(fèi)”，設(shè)置新的藥價(jià)計(jì)算制度，頒布法律禁止醫(yī)院與“門前店”的暗箱操作，這在一定程度上阻止了該現(xiàn)象蔓延。

3.2.2不斷增長(zhǎng)的衛(wèi)生費(fèi)用日本人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，全國(guó)65歲以上人口占全人口比例的18.5%，因此，其面臨著醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的問(wèn)題，雖然藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例在下降，但是藥品費(fèi)用的絕對(duì)值和衛(wèi)生總費(fèi)用的絕對(duì)值仍在持續(xù)增長(zhǎng)[5]。

3.2.3用藥安全問(wèn)題為倡導(dǎo)家庭藥房為患者建立系統(tǒng)的藥品服用記錄,以防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，日本于1986 年設(shè)定“藥品服用記錄管理指導(dǎo)費(fèi)用”，以鼓勵(lì)該措施的落實(shí)。然而由于患者就診習(xí)慣所限(即患者看不同的病會(huì)去不同地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并選擇離就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)較近的藥房買藥，這就意味著該患者每次看不同的病都會(huì)在不同的藥房買藥)， 使得單獨(dú)一家藥房無(wú)法建立該患者全面的用藥記錄，這也使得藥物事故發(fā)生率增高[6]。

4 對(duì)我國(guó)的啟示

日本醫(yī)藥分業(yè)改革過(guò)程中有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是建立了良好的約束激勵(lì)機(jī)制，即在醫(yī)療保險(xiǎn)健全的基礎(chǔ)上，增設(shè)了“處方流出費(fèi)”、“基本調(diào)劑費(fèi)”等，這一措施結(jié)合了保險(xiǎn)的約束機(jī)制和物質(zhì)的激勵(lì)機(jī)制[7]。在我國(guó)的醫(yī)療改革中，也需注意將保險(xiǎn)的約束機(jī)制和物質(zhì)激勵(lì)機(jī)制的結(jié)合，不可只進(jìn)行激勵(lì)而缺乏約束，正如《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中指出的，“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,完善支付機(jī)制,積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式,建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制[8]”。二是制定切實(shí)可行、科學(xué)、合理的藥品定價(jià)機(jī)制。日本在改革中遇到了“藥品價(jià)格差額利益”的問(wèn)題，與我國(guó) “以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題有所相似，都涉及醫(yī)生利用技術(shù)壟斷優(yōu)勢(shì)問(wèn)題。在日本，醫(yī)師通過(guò)增加藥品使用量來(lái)降低藥品進(jìn)價(jià)，使得藥品費(fèi)用猛增，并讓醫(yī)療保險(xiǎn)面臨赤字威脅，因而日本政府制定出新的藥品定價(jià)機(jī)制，有效解決了這一問(wèn)題。反觀我國(guó)，藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象目前仍然存在，因而可考慮建立適合我國(guó)的比價(jià)機(jī)制，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)控，遏制虛高藥價(jià)。

另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，在改革中不能人為割裂醫(yī)師和藥師在臨床實(shí)踐中的聯(lián)系，日本雖細(xì)化醫(yī)師和藥師的專業(yè)分工，但其試圖通過(guò)醫(yī)藥分業(yè)系統(tǒng)來(lái)加強(qiáng)二者在醫(yī)療實(shí)踐中的聯(lián)系，雖然現(xiàn)在該系統(tǒng)還存在信息溝通不夠順暢的問(wèn)題，但是在信息技術(shù)快速發(fā)展的情況下，這一問(wèn)題有望得到解決。而我國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療改革時(shí)，曾出現(xiàn)將醫(yī)院藥房和藥劑人員全部搬出醫(yī)院的情況，現(xiàn)雖已不再實(shí)施，但仍值得注意。

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[2] 厚生勞動(dòng)省.日本厚生勞動(dòng)省保健醫(yī)療[EB/OL].[2013-05-01].http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw5/02.html

[3] Ministry of Health and Welfare.SPD in Japan[EB/OL].[2013-05-01].http://www.drugnet.com.hk/spd/spd_separ_japan.htm

[4] Wuemura J.Effect of Separation of Medical and Dispensary Services.JCER Research Report,No.36[R].Geneva:JCER,2004.

[5] Hayase Y.Problems of the Separation of Prescription and Dispensing[J].Yakugaku Zasshi,2003,123(3):121-132.

[6] 李松花.韓國(guó)醫(yī)藥分業(yè)改革過(guò)程及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009,28(8):75-78.

[7] 崔佳.日本經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)藥分業(yè)制度[J].中共浙江省委黨校學(xué)報(bào),2007,(6):36-39.

[8] 中共中央國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[R].北京：國(guó)務(wù)院.2009.