李中言,于東匯,林 威,李東鎬,李曉微 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,吉林 吉林 132013)

1 臨床資料

患者女性，50歲，ID號(hào)209599。因反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)悶痛伴心悸、氣短4年，加重2 d，于2012年9月7日入院?；颊哂?年前出現(xiàn)胸悶痛癥狀，多以情緒激動(dòng)或勞累為誘因，因發(fā)作次數(shù)較少、疼痛程度不重未住院治療，自服復(fù)方丹參滴丸。2 d前開始胸悶痛發(fā)作頻繁，并伴氣短、胸骨后堵塞感，每次發(fā)作持續(xù)4～5 min，以活動(dòng)后明顯，含服速效救心丸可以緩解。無高血壓、糖尿病病史，不吸煙飲酒。入院查體：血壓130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神智清醒，雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音。心率74次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大。入院后查血紅蛋白134 g/L，血小板195×109/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.2 s，活化的部分凝血酶原時(shí)間24.5 s。腎功能：血尿素氮5.5 μmol/L，肌酐105 μmol/L。肝功能、心肌酶、肌鈣蛋白T、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。心電圖示：竇性心律，心電軸不偏，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置(圖1，2)。超聲心動(dòng)圖示：左心室舒張末內(nèi)徑40 mm，射血分?jǐn)?shù)67%，舒張功能減低。初步診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，Wellens綜合征。

入院后給子阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg頓服，行急診冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)檢查，按Seldinger法穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，沿普通造影導(dǎo)絲將多功能造影導(dǎo)管送到左右冠狀動(dòng)脈開口，多體位投照顯示：左主干未見異常；左前降支正常；左回旋支正常；右冠狀動(dòng)脈正常；TIMI血流三級(jí)(圖3)。住院期間沒有心絞痛發(fā)作。

圖 1 入院時(shí)心電圖 圖 2 入院后復(fù)查心電圖 圖 3 冠狀動(dòng)脈造影，正位加頭25度

2 討 論

1982年，荷蘭學(xué)者Wellens HJ[1]提出一組以胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖特征性T波改變及演變?yōu)橹饕卣鞯母呶２环€(wěn)定型心絞痛，一般不伴有ST段改變，此類患者前降支近段高度狹窄，應(yīng)盡早行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。其后人們稱其為Wellens綜合征[2]。2009年AHA/ACCF/HRS心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議將其歸為心肌缺血后T波改變，強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早行PCI，可以改善患者的預(yù)后[3]。

Wellens綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電圖T波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離，容易被忽視，患者心肌生化標(biāo)記物不升高或僅有輕度升高，升高者應(yīng)歸屬于非ST段抬高型心肌梗死。心電圖T波特征性改變有兩種形態(tài)，T波正負(fù)雙向或倒置，在1個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)直立。心電圖出現(xiàn)T波改變的導(dǎo)聯(lián)通常為V2～V4導(dǎo)聯(lián)，也可以擴(kuò)展至V1～V6導(dǎo)聯(lián)，不伴有ST段偏移及病理性Q波或R波遞增不良等改變。Wellens綜合征患者心肌缺血程度嚴(yán)重，心肌瀕臨死亡，但仍有活性，多數(shù)患者由于前降支有側(cè)支循環(huán)或早期心肌得到再灌注，其機(jī)械和電損傷可以在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常[1]。

Wellens綜合征患者的罪犯血管為前降支近段，狹窄程度70%～90%，部分患者狹窄程度甚至>90%，也有部分患者狹窄程度50%～70%，甚至在40%～50%之間，通常是由于冠脈痙攣參與了此類患者心絞痛的發(fā)作。本例患者CAG左前降支近端10%左右狹窄，可能存在冠脈痙攣。

心電圖表現(xiàn)是識(shí)別Wellens綜合征的最重要的線索，但心電圖僅有T波改變及演變，容易被忽視，而冠脈病變程度卻較嚴(yán)重，極易進(jìn)展為ST段抬高型心肌梗死，患者的預(yù)后較差，臨床應(yīng)充分重視，予及時(shí)PCI治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] de Zwaan C，B?r F W，Wellens H J.Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction[J].Am Heart J，1982,103(4 Pt 2):730-736.

[2] Lilaonitkul M,Robinson K,Roberts M.Wellens’ syndrome:significance of ECG pattern recognition in the emergency department[J].Emerg Med J,2009,26(10):750-751.

[3] Wagner G S,Macfarlane P,Wellens H,et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:part Ⅵ:acute ischemia/infarction：a scientific statement[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(11):1003-1011.