霍志霞 張玉蘭

河南安鋼職工總醫(yī)院婦產(chǎn)科 安陽(yáng)455000

宮腔粘連常繼發(fā)于產(chǎn)后、中期引產(chǎn)及流產(chǎn)后胎盤(pán)或胚胎組織殘留時(shí)過(guò)度刮宮［1］。主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹痛、不孕、反復(fù)流產(chǎn)及胎盤(pán)粘連等。目前主要治療方法包括宮腔鏡下單級(jí)電切、剪刀分離及激光切割等［2］，均會(huì)使粘連部位的內(nèi)膜及子宮肌壁組織受到一定的損傷。為預(yù)防術(shù)后宮腔粘連，臨床上常采用術(shù)后補(bǔ)充雌孕激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器、生物蛋白膠、水囊等方法。近年來(lái)，可吸收生物防粘連膜的研發(fā)為預(yù)防術(shù)后宮腔粘連提供了一種新的方法［3］。2013 -06—2014 -06，我們對(duì)經(jīng)手術(shù)確診為宮腔粘連并實(shí)施腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的62例患者，術(shù)后分別應(yīng)用宮腔內(nèi)放置防粘連膜與宮內(nèi)節(jié)育器治療，現(xiàn)將療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本組62例患者，年齡27～40 歲，平均(31.16 ±3.26)歲。隨機(jī)分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=32)，兩組患者在年齡、宮腔粘連程度等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3～7 d 內(nèi)。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖等相關(guān)檢查。術(shù)前腸道準(zhǔn)備、陰道清潔。術(shù)前晚陰道放置米索前列醇400 μg。全麻下采用腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下用針狀電極自粘連近端向?qū)m底部方向分離粘連，直至形成完整的宮腔。術(shù)畢于宮腔內(nèi)留置水囊5 mL［4］。術(shù)后第1 天所有患者均給予雌孕激素人工周期藥物治療(補(bǔ)佳樂(lè)3 mg，2 次/d，連續(xù)口服21 d，于第17 天開(kāi)始加服黃體酮100 mg ，2 次/d，連續(xù)口服5 d，與補(bǔ)佳樂(lè)同時(shí)停藥，于下月月經(jīng)第5 天開(kāi)始下一周期治療)，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)周期。于術(shù)后第5 天拔出宮腔水囊，觀察組宮腔放置生物防粘連膜，對(duì)照組宮腔放置母體樂(lè)節(jié)育器。所有患者于術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈3～7 d 門(mén)診宮腔鏡觀察宮腔情況，同時(shí)宮腔鏡下取出節(jié)育器，并隨訪月經(jīng)情況及腰部不適癥狀。其中，月經(jīng)淋漓不盡時(shí)間＞7 d 者為月經(jīng)異常陽(yáng)性，≤7 d 者為月經(jīng)異常陰性［5］。手術(shù)5 d 后出現(xiàn)不規(guī)律腰部不適者為陽(yáng)性，無(wú)不適者為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，無(wú)子宮穿孔、子宮大出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.1 術(shù)后宮腔鏡檢查情況 術(shù)后第1個(gè)月宮腔鏡檢查，觀察組宮腔粘連發(fā)生率較對(duì)照組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后均獲隨訪2個(gè)月，觀察組月經(jīng)異常及腰部不適癥狀發(fā)生率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者術(shù)后第1個(gè)月宮腔鏡檢查情況及隨診情況的比較［例數(shù)(%)］

3 討論

宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制為過(guò)度刮宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層的損傷使肌層裸露以及子宮內(nèi)膜的炎癥感染等。近年來(lái)宮腔粘連的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，在一定程度上恢復(fù)了宮腔的完整形態(tài)，提高了患者的妊娠率。而宮腔粘連分離術(shù)后有子宮異常出血、宮腔粘連、孕期子宮破裂等并發(fā)癥［6］。為此，目前臨床上多采用術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、水囊及給予雌孕激素人工周期治療等方法預(yù)防。

文獻(xiàn)報(bào)道［3］，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及水囊均有支架作用，機(jī)械性分離宮腔粘連分離術(shù)后創(chuàng)面。另外，宮腔內(nèi)節(jié)育器的移動(dòng)對(duì)輕度局部粘連有分離的作用，而且有刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的作用，在一定程度上降低術(shù)后宮腔粘連率。術(shù)后放置時(shí)間以3個(gè)月為宜［7］。而水囊能充分支撐起宮腔，起到宮腔塑形作用。水囊能引流出宮腔內(nèi)的積血及積液，有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)。宮腔內(nèi)留置水囊與放置節(jié)育器，對(duì)預(yù)防術(shù)后宮腔再次粘連的效果相當(dāng)，而前者的術(shù)后并發(fā)癥較少。但是，由于陰道為有菌環(huán)境，長(zhǎng)期留置宮內(nèi)水囊會(huì)增加宮腔內(nèi)感染，可能會(huì)增加宮腔粘連的發(fā)生率，留置時(shí)間≤10 d 為宜［8］。為預(yù)防短期宮腔粘連，采用術(shù)后宮腔內(nèi)留置水囊5 d，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)預(yù)防宮腔粘連采用放置宮腔節(jié)育器3個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，術(shù)后宮腔內(nèi)放置節(jié)育器會(huì)出現(xiàn)子宮異常出血、子宮穿孔、節(jié)育器移位、宮腔感染、月經(jīng)異常及腰部不適癥狀等。一種新的可吸收材料防粘連膜的研發(fā)為預(yù)防宮腔粘連提供了可能性。防粘連膜是由再生氧化纖維素制備而成的無(wú)菌可吸收性編織物，在術(shù)后1～2周可被降解吸收［4］。尺寸:7.6 cm×10.2 cm，由美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，在臨床上用于預(yù)防術(shù)后粘連，多用于婦科手術(shù)及盆腹腔的手術(shù)。防粘連膜質(zhì)地柔軟、一定時(shí)間內(nèi)可吸收、局部排異反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在宮腔內(nèi)有一定的屏障作用。Temiz A［3］等報(bào)告，防粘連膜可在組織表面形成一層連續(xù)的膠狀保護(hù)膜，在組織愈合過(guò)程中形成有效的屏障以阻止手術(shù)創(chuàng)面再次接觸，以減少粘連的形成。喬琳等［9］報(bào)告，術(shù)后應(yīng)用防粘連膜具有明顯的預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的效果，該方法的療效優(yōu)于傳統(tǒng)單純放入宮內(nèi)節(jié)育器。本組結(jié)果顯示，防粘連膜在預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連效果同傳統(tǒng)方法，且月經(jīng)異常及腰部不適癥狀的發(fā)生率明顯減少，可在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］于新艷，高麗軍，段承志，等.36例宮腔粘連的宮腔鏡診斷與治療［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7(5):54 -55.

［2］Kodaman PH，Aricia.intra-uterhe adhesions and fertility outcome:how to optimize success［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19(3):207 -214.

［3］Temiz A，Ozturk C，Bakunov A，et al.A new material for prevention of peritendinous fibrotie adhesions after tendon repair:oxidised regenem - ted cellulose(Interceed)，all absorbable adhesion barrier［J］.hit Orthop，2008，32(3):389 -394.

［4］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］. 3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:1109 -1110.

［5］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:302.

［6］Scoccia B，Demir H，Elter K，Scommegna A，et al. Successful medical management of post - hysteroscopic metroplasty bleeding with intravenous estrogen therapy:a report of two cases and review of the literature［J］. Minim Invasive Gynecol.2009;16:639 -642.

［7］Louros NC，Danezis JM，Pontifix G. Use of intrauterine devices in the treatment of intra - uterine adhesions［J］. Fertil Steril 1968;19:509 -528.

［8］Orhue，Aziken，et al，comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysisInt［J］. Gynaecol Obstet.?2003 Jul;82(1):49 -56.

［9］喬琳，何援利.加用防粘連膜的綜合方法治療重度宮腔粘連的臨床效果觀察［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013;29(9):686 -690.