□ 徐新海 XU Xin-hai

2009年4月6日，中共中央國務(wù)院出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，要建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，明確政府、社會與個人的衛(wèi)生投入責任，建立和完善政府衛(wèi)生投入機制。按照分級負擔的原則，合理劃分中央和地方各級政府的衛(wèi)生投入責任，完善政府對公共衛(wèi)生的投入機制。對落實公立醫(yī)院政府補助政策，完善政府對基本醫(yī)療保障的投入機制，大力發(fā)展醫(yī)療慈善事業(yè)等都做出原則性規(guī)定。同年9月，財政部出臺的《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》，對完善政府衛(wèi)生投入政策提出基本原則，明確政府衛(wèi)生投入的范圍和方式，合理劃分各級政府之間的衛(wèi)生投入責任，加強對政府衛(wèi)生投入的管理監(jiān)督，這都是當前我國探索政府醫(yī)療衛(wèi)生投入機制的綱領(lǐng)性文件。但是，這些政策主要是原則性的，尚未形成可操作性的指導意見，貫徹情況與實施效果還有待于進一步調(diào)查與研究。深入研究公立醫(yī)院補償政策、財政投入及其落實情況，分析補償不到位的原因與因素，研究適宜的財政投入政策和投入機制，對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要的現(xiàn)實意義，也關(guān)系到能否有效緩解老百姓“看病難、看病貴”問題。為此，本文對近三年杭州市屬公立醫(yī)院的財政投入進行分析與探討。

市屬公立醫(yī)院財政投入情況

1.醫(yī)療衛(wèi)生財政投入。衛(wèi)生投入是指各級政府的支出用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的部分，其中對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償是主體。政府財政投入對有效保證公立醫(yī)療機構(gòu)公益性，起到至關(guān)重要的作用。

表1是杭州市2010年～2012年政府衛(wèi)生支出的情況。2012年與2010年相比，全市醫(yī)療衛(wèi)生財政撥款增加17.18億元，增長60.87%；占財政支出的比例增長1.19個百分點達到5.77%；全市人均財政撥款增加238.57元，增長58.26%。

表1 杭州市衛(wèi)生事業(yè)費投入

2.公立醫(yī)院投入比例。近三年杭州市本級醫(yī)療衛(wèi)生投入農(nóng)村公共衛(wèi)生補助三年分別為1900萬、5300萬、5300萬，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目補助三年分別為4000萬、3000萬、3000萬，2010年農(nóng)村改水改廁項目800萬，以及2010年健康城市的專項資金1000萬。

通過近三年杭州市市屬醫(yī)療衛(wèi)生投入可見，公立醫(yī)院投入比例從2010年到2012年增長7.36個百分點，2012年占醫(yī)療衛(wèi)生投入總金額的54.23%，見表2。

表2 杭州市市屬醫(yī)療衛(wèi)生投入（億元）

3.固定資產(chǎn)投資（設(shè)備）金額。政府財政投入是公立醫(yī)院補償?shù)囊粋€重要渠道，對公立醫(yī)院的生存和發(fā)展至關(guān)重要。補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重點內(nèi)容之一，其成功與否關(guān)系到公立醫(yī)院能否健康、可持續(xù)發(fā)展以及新醫(yī)改的成敗[1]。杭州市屬公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生固定資產(chǎn)三年共投入8.51億元，其中財政撥款2.68億元，平均占投資總額的31.45%，自籌資金5.83億元，平均占投資總額的68.55%，見表3。

表3 杭州市屬醫(yī)療衛(wèi)生固定資產(chǎn)(設(shè)備）投資情況 （億元）

4.經(jīng)濟運行補償結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院基本運行成本包括藥品、耗材、水電等支出外，還包括離退休人員費用（基本工資和補貼）、在職人員基本工資、在崗人員的社會保險和住房公積金、公共衛(wèi)生及公益性活動支出、貸款利息、醫(yī)院設(shè)施裝備的維修維護費用、學科建設(shè)發(fā)展及科研教學、業(yè)務(wù)用房和大型設(shè)備支出、重大基本建設(shè)、職工福利性支出和績效工資。無論醫(yī)院規(guī)模大小、效益好差、結(jié)余盈虧等，醫(yī)院都必須支付這些基本運行成本。在國家明確提出對公立醫(yī)院離退休人員進行補償之前，離退休人員費用連同在職人員費用一起計入醫(yī)療支出和藥品支出，實際成為醫(yī)院運行成本的很大部分。2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，將離退休人員費用和政策性虧損單獨列出，作為財政補償?shù)闹匾獌?nèi)容。財政部等單位下發(fā)《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》也明確提出了要對符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損進行補償。2010年和2011年，杭州市屬醫(yī)院離退休人員費用由政府財政予以補助，2012年起，公立醫(yī)院離退休人員工資進入社保管理，見表4。

表4 杭州市屬公立醫(yī)院收支比例結(jié)構(gòu)（億元）

5.成本費用控制。百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出，衛(wèi)生材料消耗指標，可以反映出醫(yī)院的支出與衛(wèi)生材料消耗程度和醫(yī)院管理水平。合理的控制醫(yī)院成本，可提高醫(yī)院經(jīng)濟運行效率和財政投入資金的使用效率，增強醫(yī)院的自我發(fā)展能力，減少資源浪費，見表5。

表5 杭州市屬醫(yī)院與省級醫(yī)院資產(chǎn)利用情況比較

存在的問題及相關(guān)因素

1.政府財政投入方法較簡單。政策要求衛(wèi)生經(jīng)費增長不低于財政經(jīng)常性支出的增長幅度，但各級政府在醫(yī)療衛(wèi)生財政投入中的職責不清，對衛(wèi)生財政投入占財政總支出的比例增長緩慢，衛(wèi)生投入并未真正和財政經(jīng)常性支出掛鉤。政府按實際工作需要、項目等以專項經(jīng)費撥付，具有一定的隨意性。隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)費的實際支出增長幅度遠遠大于財政撥款，與此同時，又面臨著投入不足、投入增長無序、投入分配不盡合理等問題。新醫(yī)改政策雖然提出改革醫(yī)院補償方式，將公立醫(yī)院由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。但目前政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入處于什么水平，投入應遵循哪些依據(jù)，怎樣投入更加科學合理并不明確。

2.資金投向重點仍系基建設(shè)備。目前，財政預算應根據(jù)各地財政狀況適當投入，但財政資金的投向仍以醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和設(shè)備購置為主，忽視長久效應的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。杭州市對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入雖然逐年有所增加，但政府投入不僅與醫(yī)院發(fā)展相關(guān)，也與政府對醫(yī)療服務(wù)體系的政策目標、經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、財政承受能力和社會的健康觀念相關(guān)[2]。如果公立醫(yī)院財政撥款仍以專項補助為主，有可能導致公立醫(yī)院在取消藥品加成后運營資金更為困難，醫(yī)院可能在某種程度上偏離公益性。同時，盲目的機構(gòu)建設(shè)和設(shè)備引進造成醫(yī)療資源不合理增長，又會帶來誘導醫(yī)療需求的增加和未來醫(yī)療費用的不合理增長。

3.成本、補償、價格未有效銜接。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目成本主要由財政和價格兩者進行彌補，要維持價格穩(wěn)定，在醫(yī)院成本不斷上升的情況下，財政補償應相應提高，如財政補償不變，則應調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格保證醫(yī)院正常運行。當前醫(yī)療服務(wù)項目中虧損嚴重的大多是人工成本較大的如護理費、治療費和診療費等。但因無法提供科學嚴謹?shù)某杀緮?shù)據(jù)，政府無從獲得公立醫(yī)院政策性虧損的數(shù)據(jù)支持。因此，醫(yī)療服務(wù)價格也無法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和技術(shù)勞務(wù)價值，導致補償政策難免主觀和盲目，財政補償缺乏規(guī)范和科學性，透明度不高，既不利于財政監(jiān)管，也無法為價格管理部門提供科學參考。

探討與思考

有數(shù)據(jù)顯示，省級醫(yī)院三年的財政補助收入平均占醫(yī)院總收入的4.57%，醫(yī)院主要收入是醫(yī)療和藥品收入，醫(yī)療收入平均占總收入45.84%，藥品收入占46.67%，近幾年醫(yī)療收入比例逐步提高，藥品收入比例逐步下降。其原因是醫(yī)院服務(wù)人群多，醫(yī)療技術(shù)水平含金量高，門診和住院量較大，賴于自身業(yè)務(wù)收入能夠較好的維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)。杭州市屬醫(yī)院獲得的財政補助占醫(yī)院總收入的比例平均高于省級醫(yī)院8.41個百分點，但醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)偏低，平均不足40%，低于省級醫(yī)院近9個百分點，由于藥品盈余抵消了醫(yī)療服務(wù)收支虧損部分。

隨著新醫(yī)改的逐步推進與深入，政府應充分重視發(fā)揮公立醫(yī)院財政補償?shù)闹匾饔?，建立與完善科學、合理并切合實際的政府財政補償方式，用制度化對公立醫(yī)院實行補償，讓公立醫(yī)院回歸公益性，讓百姓切實享受到醫(yī)改帶來的成果和實惠。

1.以法律保證政府財政對衛(wèi)生事業(yè)的支持。近幾年政府衛(wèi)生投入增長速度較快，與發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件和社會對衛(wèi)生的關(guān)注度具有很大關(guān)系。政府衛(wèi)生投入能否穩(wěn)定發(fā)展，除了與未來經(jīng)濟發(fā)展相關(guān)外，重要的是建立起公共衛(wèi)生財政制度。應借鑒教育部門等相關(guān)政策，通過法律形式規(guī)定比例，強化政府投入責任，保證地方財政對衛(wèi)生的基本投入。明確政府衛(wèi)生投入與經(jīng)濟發(fā)展和財政支出的關(guān)系，明確各級政府的財政責任和政府衛(wèi)生投入的績效評價方法。根據(jù)公立醫(yī)院提供的業(yè)務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源利用效率，進行監(jiān)督管理與考核。監(jiān)督和評價應與政府衛(wèi)生投入的數(shù)量和增長幅度相結(jié)合，增強財政投入透明度，提高公立醫(yī)院資金利用效率，以促進公立醫(yī)院運營更加有效、合理、科學。

2.政府應有計劃、更科學投資醫(yī)院基建項目和設(shè)備。根據(jù)社會發(fā)展需求，政府在投資公立醫(yī)院重點基建建設(shè)和設(shè)備時，對不合理支出應進行調(diào)整，以實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。公立醫(yī)院要加強財政投入預算管理，提高資金綜合效能，對內(nèi)部資源進行高效利用，在運營過程中注重成本效益。鑒于公立醫(yī)院大都承擔一定的預防保健、疾病監(jiān)測等公共衛(wèi)生工作，按照其承擔項目和居民健康保障不斷擴大的范圍和增加的需求，政府應采用按項目補助的方式進行補償[3]。結(jié)合醫(yī)改實際，建立公立醫(yī)院評價指標體系，定期進行績效考評，考核結(jié)果與政府投入掛鉤，激勵醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和運營效率。

3.強化醫(yī)院內(nèi)部綜合管理。在取消藥品加成政策的背景下，政府應將公立醫(yī)院藥品零差價產(chǎn)生的經(jīng)營性虧損納入財政預算，按實際缺口逐步補償?shù)轿?。對因公益性項目而造成的政策性虧損，應進行直接補償，全額支付，以保證醫(yī)院正常運行。在補償機制改革過程中，在控制政府財務(wù)風險的同時，應逐步將財政性資金補助與醫(yī)療工作量和工作績效相掛鉤，以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，參照一段時期內(nèi)政府用于補償醫(yī)療服務(wù)的資金和實際綜合工作量測算補助額，根據(jù)實際逐步調(diào)整財政補助額多少[4]。也可以按醫(yī)療費用增減幅度作為修正指標，對按工作量撥補的金額進行調(diào)整，促進醫(yī)院主動采取措施控制過度醫(yī)療、成本投入，縮短住院天數(shù)，走內(nèi)涵式發(fā)展道路。

1 葛鋒，胡靜，陳芬.公立醫(yī)院補償機制改革之政府補償方式探討[J].醫(yī)學與哲學，2012,33(9A):64-66

2 趙云.縣級公立醫(yī)院長效補償機制的研究(二)[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013,11(1):29-31

3 盧穎.基于醫(yī)療項目成本核算的公立醫(yī)院補償機制[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013,(7):49-51

4 王麗潔，陳文.公立醫(yī)院補償機制改革之政府補償方式探索——按工作量法補償醫(yī)療服務(wù)虧損[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011,4(6):45-50