□ 李郡 LI Jun 彭成江 PENG Cheng-jiang

“醫(yī)改”一直是全國百姓熱議的焦點，“醫(yī)改”的每一步，都需要深思熟慮，因為其關(guān)乎十四億人口的健康保障。“看病難，看病貴”一直困擾著廣大百姓，因此，“社區(qū)首診制”，“雙向轉(zhuǎn)診制”，“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”等制度亦應運而生，其中“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”成為現(xiàn)今醫(yī)療改革的重要部分。

“醫(yī)院－醫(yī)師－患者”三者間的利益關(guān)系

根據(jù)2009年提出的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中提出“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”政策，指出符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中級以上）經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，可在2個以上醫(yī)療機構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動的行為。此后，我國不同地區(qū)為了鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，如北京、上海、云南、廣東等因地制宜，提出了各自的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，深圳市在今年7月本將推行的《深圳市醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)實施細則》，卻因多方面壓力而被暫時中止。其中涉及最多的是“醫(yī)院－醫(yī)師－患者”三者之間的利益關(guān)系。從醫(yī)院方面而言，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實行，是否會出現(xiàn)醫(yī)師在醫(yī)院中的醫(yī)療質(zhì)量下降？醫(yī)院對醫(yī)師該如何進行考核，勞務費用該如何核算，醫(yī)療事故的責任主體該如何處理？從醫(yī)師方面而言，臨床工作如此繁忙，怎樣保證多點執(zhí)業(yè)的質(zhì)量？與其他醫(yī)療機構(gòu)的勞務合同該如何簽訂？在進行科研工作時，科研經(jīng)費的申請以及科研成果的歸屬問題如何處理？從患者而言，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是否會出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象？以及醫(yī)保定點與就診醫(yī)師的變動該如何處理？

“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”折射出我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不足

近期的醫(yī)改中，“社區(qū)首診制”及“雙向轉(zhuǎn)診制”亦是“中國醫(yī)改”的兩大亮點，社區(qū)首診制是指規(guī)定居民在患病就診時，除非急診，必須首先到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度。居民若要去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生服務，必須要經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診制是根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上下級醫(yī)療機構(gòu)間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。

理想的醫(yī)療服務體系通常分為一級醫(yī)療服務、二級醫(yī)療服務和三級醫(yī)療服務三個層次。一級醫(yī)療服務針對日常非急性小病提供一般門診服務，二級醫(yī)療服務針對急診和需要?？漆t(yī)生治療的疾病和需要住院的重病提供服務，三級醫(yī)療服務主要針對一些特殊的疑難病提供非常專業(yè)的醫(yī)療服務。一般來說，發(fā)達國家醫(yī)療服務體系分層比較清晰，初級醫(yī)療服務由全科醫(yī)生、診所或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)承擔，醫(yī)院主要提供住院服務。從初級醫(yī)療服務到二、三級醫(yī)療服務一般有“守門人”，由全科醫(yī)生承擔，后逐級轉(zhuǎn)診[1]。但在我國，目前面臨的問題是，老百姓患疾病后無論大小，都喜歡到大醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卻少人問津，即造成了大型綜合醫(yī)院門庭若市，小型醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策折射出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不足，因為若按照“社區(qū)首診制”及“雙向轉(zhuǎn)診制”，醫(yī)師其實無需要多點執(zhí)業(yè)，只需要專注于自己所負責的責任范圍，大大地減少了多點執(zhí)業(yè)的奔波。但如今雖然“社區(qū)首診制”及“雙向轉(zhuǎn)診制”在部分城市已經(jīng)試行，卻很難扭轉(zhuǎn)患者直接就診大醫(yī)院的尷尬局面，一方面是因為社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源未能及時配備完善，另一方面則是患者對自己的疾病希望更多的醫(yī)療安全而去大醫(yī)院。

“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”更需管理制度和配套設(shè)施的完備

為了穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才交流，我國多年來不斷研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施。但因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理等多方面因素制約，多點執(zhí)業(yè)仍舉步維艱。不可否定，多點執(zhí)業(yè)可以更充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的知識價值、勞務價值。當今，一些發(fā)達國家，對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)有一系列管理模式，如英國、日本的“四加一”方式要求醫(yī)生每周5個工作日要有4個工作日在本醫(yī)院工作，剩下1天可以到其他醫(yī)院行醫(yī)。在美國，醫(yī)生以州為地域進行合法注冊，可向本州內(nèi)不同的醫(yī)療機構(gòu)提供服務，但需按規(guī)定每周到社區(qū)醫(yī)院坐診1次[2]。各國制度的實施，須根據(jù)各國國情而定。在我國，醫(yī)生的醫(yī)療實踐、后續(xù)教育和培訓成長完全依賴于所在醫(yī)院提供的平臺，依賴于醫(yī)院的支持和投入。醫(yī)院的等級決定了醫(yī)生訓練的條件，決定了醫(yī)生的醫(yī)療水平和發(fā)展前途，這一點不容忽視。因此根據(jù)我國醫(yī)療制度實際情況，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，不僅需要政策支持，更需要管理制度和配套設(shè)施的完備，從這方面而言，“三級醫(yī)療制度”的完善則有其必要性及可行性。

“三級醫(yī)療制度”的建立

1.“三級醫(yī)療制度”模式簡述?！叭夅t(yī)療制度”其實是以公立醫(yī)院為學術(shù)帶領(lǐng)及支持，政府及民間組織提供資金及配套硬件支持，以多方合作模式，建立公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生的醫(yī)療服務網(wǎng)絡。

一級醫(yī)療制度，是指提供日常非急性小病、慢性病管理的醫(yī)療服務，是“社區(qū)首診制”及“雙向轉(zhuǎn)診制”的第一關(guān)。其特色主要是提供如慢性病及普通門診等初級綜合醫(yī)療服務，設(shè)立居民的健康檔案及協(xié)助轉(zhuǎn)診，定期提供健康教育。建立居民健康檔案其實是一件責任重大的事情，是體現(xiàn)“治未病”的理想模式，同時亦能較好地管理慢性疾病患者，一定程度上也可以分流大醫(yī)院的門診病人（因為門診中有不少的慢性病患者）。

因此，此部分醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)應該由兩部分人員組成，一部分為社區(qū)全科醫(yī)師，負責針對社區(qū)患者的非急性小病進行治療，針對慢性病患者，進行日常的醫(yī)療管理。另一部分，則應由相關(guān)?？迫藛T，通過醫(yī)院之間合作，定期提供專科門診服務，其本質(zhì)即是“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，由此滿足患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的追求。首次就診的病人必須按照“一級醫(yī)療服務、二級醫(yī)療服務、三級醫(yī)療服務”模式就診，患者按照醫(yī)療保險定點機構(gòu)原則首先到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診，如是常見病等如感冒可在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)治療，如需?？漆t(yī)生治療，將轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院治療。

二、三級醫(yī)療制度，主要是提供急診和需要專科住院治療的醫(yī)療服務，主要為診斷不明，或需要進一步住院觀察的患者提供醫(yī)療服務，是一級醫(yī)療制度的延伸。此醫(yī)療機構(gòu)的主要力量是具有高年資的住院醫(yī)師或以上，針對患者病情，進行一系列的檢查及治療，嚴格按照臨床路徑執(zhí)行，在一定住院時間仍未能確定診斷，應進入三級醫(yī)療制度，待患者病情好轉(zhuǎn)后，定期到一級醫(yī)療機構(gòu)進行復診或后續(xù)治療。

其中這三級醫(yī)療服務之間，并非孤立，而是協(xié)同互助作用。一方面，定期做好人員進修及交流管理，完善社區(qū)全科醫(yī)師的培訓，做到醫(yī)療技術(shù)上不脫節(jié)以及科研活動方面的相互協(xié)作，另外社區(qū)衛(wèi)生服務，亦應當做好病人的健康檔案管理，合理安排轉(zhuǎn)診及相關(guān)患者的返院治療的時間安排。

圖1 “三級醫(yī)療制度”模式

2.完善三級醫(yī)療制度模式的優(yōu)勢。第一，對于醫(yī)院而言，三級醫(yī)療制度的實行，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供了可靠的工作平臺，不容易引起醫(yī)師和醫(yī)院之間的糾紛，而且通過醫(yī)院之間的相互合作，一方面可以有利于醫(yī)務人員間的交流學習，帶動和提高醫(yī)務人員技術(shù)水平和醫(yī)療服務質(zhì)量；另外，“三級醫(yī)療制度”的實施，有利于分流門診患者，特別是慢性疾病患者，緩解“看病難”局面。建立健康檔案，患者疾病可以得到系統(tǒng)管理；同時該制度可以均衡醫(yī)療資源，提升社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)院的醫(yī)療水平。

第二，對于醫(yī)師而言，醫(yī)師之間的工作職能得以分清，讓醫(yī)師明確了自身職責，同時也減輕了相關(guān)的工作壓力。在這種制度模式下，醫(yī)師將分為全科醫(yī)師及專科醫(yī)師，社區(qū)全科醫(yī)師的職責主要是針對患者疾病的“首診”和“轉(zhuǎn)診”工作，而低年資的專科醫(yī)師，應主要負責住院患者的治療，具有一定資歷的高年資?？漆t(yī)師，則以自愿為原則，選擇是否參與到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的門診工作中。因此，對于社區(qū)醫(yī)師而言，三級醫(yī)療制度的建立，可以有利于社區(qū)醫(yī)師的職業(yè)生涯發(fā)展，提供了一個繼續(xù)進修學習的機會，避免知識技術(shù)的脫節(jié)，另外，居民健康檔案的建立工作，亦可以加深患者與醫(yī)師之間的交流，體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)師的價值，而參與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診工作的高年資?？漆t(yī)師（等同于“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”），可以在不涉及多方利益的基礎(chǔ)上，進行多點執(zhí)業(yè)。

第三，三級醫(yī)療制度下，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有利于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展?？v觀我國人口結(jié)構(gòu)，“老齡化社會”的出現(xiàn)，“老年醫(yī)學”的誕生，將是醫(yī)學界面臨的一個新的研究方向。而結(jié)合中、西醫(yī)兩種不同的醫(yī)學，不但能取得良好的治療效果，亦受到百姓們的支持。如今提出的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與中醫(yī)“坐堂”具有某些相似的性質(zhì)，中醫(yī)中藥完全可以通過該服務模式的建立發(fā)揮其最大的優(yōu)勢，走進社區(qū)，走進百姓。例如西安市從今年年底，將全面啟動基層中醫(yī)藥服務能力提升工程，所有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心將能夠提供中醫(yī)藥服務，到2013年底，100%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，95%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務站將能夠提供中醫(yī)藥服務。到2015年底，全市100%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，85%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務站，65%以上的村衛(wèi)生室將能夠提供中醫(yī)藥服務。形成以區(qū)、縣中醫(yī)醫(yī)院為龍頭，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，民辦中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為補充的基層中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡體系，基本滿足城鄉(xiāng)居民對中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務的需求[3]。

我國醫(yī)療改革任重道遠，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實行，雖有利弊，但利大于弊；醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實行，必須要有完善的醫(yī)療制度、完善的醫(yī)療設(shè)備作后盾。“三級醫(yī)療制度”的建立與完善，一方面將合理分配醫(yī)療服務資源，解決“看病難”問題，另一方面，也可以為“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”提供便利和保障。

1 宋其超.醫(yī)改取向及相關(guān)政策[M].北京：中國社會出版社，2009:38-39

2 郝曉寧.注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能解放醫(yī)生嗎？[J].中國衛(wèi)生人才,2009,(8):9

3 劉歡.年底西安市民在家門口享受中醫(yī)藥服務[N].陜西日報，2013-11-19