龐 剛，張媛媛，孟慶玲，徐勝春 (安徽醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室， 合肥 230032)

局部解剖學(xué)(簡稱局解)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的橋梁課，是在學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，通過實地尸體解剖和觀察，鞏固人體解剖學(xué)知識，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)臨床課程和臨床實習(xí)奠定堅實的基礎(chǔ)。因此，局解不僅是一門理論課，更是一門實踐性很強(qiáng)的實驗課，學(xué)好局解對于以后的外科手術(shù)和影像診斷等有著不可或缺的價值。為進(jìn)一步提高局解實驗教學(xué)質(zhì)量，我室借鑒企業(yè)界全面質(zhì)量管理最基本的行動模型，即 PDCA［1，2］，將其引入局解實驗教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果。

1 教學(xué)對象

我校局解主要面向臨床醫(yī)學(xué)五、七年制專業(yè)，其中校本部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生入學(xué)成績近年來遠(yuǎn)超“一本”分?jǐn)?shù)線，相對來說學(xué)習(xí)的自主性和自律性較強(qiáng)，各門醫(yī)學(xué)課程總體學(xué)習(xí)效果較好;而我校下屬獨立學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生入學(xué)成績則在“二本”分?jǐn)?shù)線以內(nèi)甚或略低于此分?jǐn)?shù)線，自信心較弱，學(xué)習(xí)較為被動，自律性也較差。因此，在同樣局解教學(xué)環(huán)境中，獨立學(xué)院學(xué)生學(xué)習(xí)成績較不理想，不及格率遠(yuǎn)高于校本部學(xué)生。因此，我們重點以獨立學(xué)院2009級－2011級臨床專業(yè)學(xué)生為對象，開展PDCA全程質(zhì)量監(jiān)控，以期提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。

2 實施方法

PDCA循環(huán)包括4個過程，即Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和 Action(處理)。

2．1 Plan(計劃) 局解是在學(xué)習(xí)系解的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，而且實地解剖操作在教學(xué)環(huán)節(jié)中占據(jù)主體地位，故我室均安排具有多年系解教學(xué)經(jīng)驗的中、高年資教員承擔(dān)局解教學(xué)任務(wù)。在每學(xué)年局解開課前的集體備課中，集思廣益，廣泛征集各位教師在歷年教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題:在學(xué)生方面，系解基礎(chǔ)知識不牢固甚或遺忘，學(xué)習(xí)積極性波動較大，未能做好預(yù)習(xí)，未嚴(yán)格按照教學(xué)計劃執(zhí)行，在解剖操作中隨意性大、亂切亂割現(xiàn)象較為嚴(yán)重等;在授課教師方面，則因教學(xué)任務(wù)重而課前準(zhǔn)備欠充分，加之學(xué)生提問少，師生互動交流不足;此外，由于局解屬于考查課，加上尸體標(biāo)本來源極為有限，部分同學(xué)不愿學(xué)習(xí)。

通過對教學(xué)中存在問題的分析和總結(jié)，我室在局解教學(xué)目標(biāo)上進(jìn)行了調(diào)整和重新規(guī)劃，取消原先“一考定終身”的考試辦法，在具體教學(xué)環(huán)節(jié)上細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，對操作步驟層層分解，確立每一單元乃至每次課的教學(xué)目標(biāo)，加強(qiáng)考核，全程、全面監(jiān)控教學(xué)質(zhì)量作為平時成績并計入總分［3］。

2．2 Do(實施) 我校局解教學(xué)總課時為60學(xué)時，分為下肢、上肢、頸部、胸部和腹部5個單元;每個單元為10－15學(xué)時，分為2－3次進(jìn)行。由于標(biāo)本來源限制，故尸體解剖不可能人人同時操作，我校目前是20名同學(xué)共用1具尸體標(biāo)本進(jìn)行局解操作。因此，每次課中能動手操作的同學(xué)較少，部分同學(xué)“無所事事”。為減少甚或杜絕此類現(xiàn)象，我們在教學(xué)中開展了一些改革措施。首先是在確立實驗分組的基礎(chǔ)上，根據(jù)教學(xué)單元設(shè)置，由各實驗組提前上報每一單元中學(xué)生的分工，即主刀、助手、閱讀指導(dǎo)和查圖等，并在仔細(xì)觀察每一解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，有專門學(xué)生負(fù)責(zé)總結(jié)記錄實驗結(jié)果和得失體會。其次，由于每個大班的局解課同步進(jìn)行，每次實驗課均會有4名教師和4名教輔同時參與局解教學(xué)，這樣，就將教員進(jìn)行分組，一半教員在各個實驗室輪流巡視，監(jiān)管學(xué)生局解操作;另一半教員則組織下一單元主刀和助手在教室內(nèi)開展集體備課活動，討論下一次課操作要點和注意事項以及需要解剖的主要結(jié)構(gòu)和次要結(jié)構(gòu)等;在討論過程中，要求每一位學(xué)生均需發(fā)言，這樣就可以間接督促學(xué)生做好預(yù)習(xí)準(zhǔn)備;討論結(jié)束后，組織觀看相關(guān)教學(xué)錄像，以進(jìn)一步加深此次討論內(nèi)容。

2．3 Check(檢查) 在學(xué)生開展局解操作的過程中，由教師和教輔定期督促操作進(jìn)度、檢查完成情況和確定質(zhì)量狀況，并在課程結(jié)束前隨機(jī)抽查各實驗組對結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)情況。同時根據(jù)上次課討論結(jié)果，教研室提供一份考核細(xì)則，在下課前是否完成本次教學(xué)任務(wù)以及主刀學(xué)生對本次課的組織和管理能力作為基本考核項目，并根據(jù)每次教學(xué)內(nèi)容設(shè)置相應(yīng)評分細(xì)則。以臀部操作為例，考核內(nèi)容主要包括:①皮膚切口是否按照實驗講義進(jìn)行以及完成情況;②淺、深筋膜的處理，其內(nèi)的皮神經(jīng)是否尋認(rèn);③臀大肌的修潔和切斷情況;④梨狀肌上、下孔穿行結(jié)構(gòu)的解剖和修潔。繼而在各實驗組隨機(jī)抽取學(xué)生組成考核組，分別對各實驗組的進(jìn)度、完成質(zhì)量等進(jìn)行評分。為避免學(xué)生間隨意打分，要求學(xué)生在某些完成質(zhì)量的評分上必須分出等次。教師考查和學(xué)生考核相結(jié)合，給出各實驗組平均成績和主刀學(xué)生的平時成績。

2．4 Action(處理) 通過布置教學(xué)任務(wù)，使得每一位同學(xué)均有主刀機(jī)會。在局解課結(jié)束時進(jìn)行集中考核，采取隨機(jī)抽取10個解剖名詞，然后進(jìn)行結(jié)構(gòu)辨認(rèn)。此成績與每位學(xué)生主刀成績和實驗組平均成績相結(jié)合，作為學(xué)生的最終成績。此外，收集、整理并分析教師和學(xué)生考核表，為下一學(xué)年局解教學(xué)提供參考依據(jù)。

3 成績評價

在3個學(xué)年內(nèi)，通過對三屆獨立學(xué)院臨床專業(yè)學(xué)生局解課的教學(xué)改革，學(xué)生最終考核成績較之前明顯提高，一次考核通過率由之前的80%提高至90%，結(jié)合平時成績，總體通過率均達(dá)到95%以上。

4 教學(xué)體會

通過3個學(xué)年P(guān)DCA循環(huán)管理，學(xué)生局解通過率較以往明顯提高，而且因為全程質(zhì)量監(jiān)控，使得絕大多數(shù)學(xué)生都能做到課前預(yù)習(xí)、上課時遵循要求進(jìn)行局解操作，并且做好實驗記錄，取得了較為滿意的教學(xué)效果。

4．1 提高教師教學(xué)水平，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性 通過對學(xué)生全程教學(xué)質(zhì)量評分，使得每一位教師在教學(xué)環(huán)節(jié)中必須深入學(xué)生，才能把握學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度和操作水平。也正是通過對學(xué)生全程管理，才使得教師能深入了解當(dāng)今學(xué)生學(xué)習(xí)動態(tài)和思想，從學(xué)生出發(fā)，全面提高自身素養(yǎng)和教學(xué)能力［3］。

尸體解剖是學(xué)習(xí)局解最重要的方法，但由于屬于考查課，加上標(biāo)本來源緊張，使得部分學(xué)生不愿學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)主動性較差。通過采取PDCA管理，促使學(xué)生“必須要學(xué)”，并從中逐漸變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，只有做到勤于動手、善于觀察、不斷總結(jié)，才能充分利用解剖尸體學(xué)好局解，做到理論聯(lián)系實際。在具體解剖操作過程中，學(xué)生通過預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，基本能夠按照操作要求由淺入深、逐層解剖，解剖時，以主要結(jié)構(gòu)剖查為重點，注意保護(hù)好主要結(jié)構(gòu)，必要時只能切斷而不可隨意切除;同時兼顧追尋次要結(jié)構(gòu)，可以切除妨礙操作的次要結(jié)構(gòu)，但須按操作要求進(jìn)行，不可亂割、亂切。

4．2 培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)，提升學(xué)生團(tuán)隊意識 通過全程質(zhì)量管理，要求學(xué)生能將尸體標(biāo)本視同于臨床病人，關(guān)心、愛護(hù)所解剖的標(biāo)本，不隨意切割、丟棄標(biāo)本，實驗結(jié)束后務(wù)必蓋好尸體，不能暴露在外，以防干燥、腐敗;感受尸體標(biāo)本作為無言教師的奉獻(xiàn)精神，從而提高學(xué)生人文素養(yǎng)，進(jìn)而在將來的臨床工作中能更好地體貼、關(guān)心病人，為病人著想，做一名醫(yī)術(shù)高、醫(yī)德好的優(yōu)秀醫(yī)生。

在操作中，每組同學(xué)設(shè)置了主刀、助手、閱讀指導(dǎo)和查圖等分工，并有學(xué)生做好實驗記錄。各組學(xué)生分工明確，以完成教學(xué)任務(wù)作為目標(biāo)，樹立團(tuán)隊意識，對于學(xué)生在未來的學(xué)習(xí)和工作將會大有裨益。

總之，通過PDCA循環(huán)全面管理局解教學(xué)質(zhì)量，取得了令人滿意的教學(xué)效果，并通過經(jīng)驗總結(jié)為下一次教學(xué)過程提供參考依據(jù)，進(jìn)一步修訂完善教學(xué)目標(biāo);教學(xué)過程中，通過教師、學(xué)生兩方面考核體系，激勵各實驗組為完成每次教學(xué)任務(wù)而更加努力;作為主刀，促使每位學(xué)生能夠做好小組內(nèi)部分工的組織和管理。但是，在教學(xué)全程中也存在一定的不足。譬如通過教學(xué)激勵機(jī)制，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，而標(biāo)本來源緊張卻限制了學(xué)生主動性的進(jìn)一步提高;雖然考試通過率得到提高，但是后續(xù)發(fā)展卻無法追蹤觀察，學(xué)生在臨床實習(xí)和工作中能否對解剖知識運用自如不得而知;作為主刀，學(xué)生平時成績可有加分，而且也可提高自身解剖操作鍛煉，故也存在一定程度地競爭，破壞了學(xué)生間的團(tuán)隊意識。這樣，就必須一方面努力改善標(biāo)本來源問題，另一方面也需要學(xué)校在整個教學(xué)過程中加強(qiáng)全面監(jiān)控、做好隨訪，從而明確是否完成學(xué)生的專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，為以后的教學(xué)提供咨詢建議。

［1］ 付艷芬，王劍華，成家茂，等．PDCA循環(huán)管理模式在人體解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．四川解剖學(xué)雜志，2011，19(3):63 －64．

［2］ 王恰如，陸暉，任丁，等．開展全面質(zhì)量管理提高神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量［J］．中外醫(yī)療，2013，34(21):128 －129，131．

［3］ 龐剛，張媛媛，方萌，等．以教學(xué)模塊為抓手，提高人體解剖學(xué)教學(xué)質(zhì)量［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(7):600 －602．