楊軍文，倪觀泰 (皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科， 蕪湖 241001; 通訊作者)

婦科學(xué)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的臨床學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是婦科教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的開始。婦科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)不僅需要傳授理論知識(shí)，更需要培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力以及臨床實(shí)踐的能力。傳統(tǒng)模式的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中普遍存在學(xué)生的理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象，不利于合格人才的培養(yǎng)。目前國(guó)際上較為流行的以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem based learning，PBL)與循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向。為此，我們將PBL+EBM教學(xué)模式應(yīng)用到婦科臨床實(shí)習(xí)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象與分組 選擇2007級(jí)五年制本科生在我院婦科實(shí)習(xí)生90人作為研究對(duì)象，并將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組45人。實(shí)驗(yàn)組(其中又分為9個(gè)小組，每組5人)采用PBL+EBM模式進(jìn)行教學(xué)。對(duì)照組(其中又分為9個(gè)小組，每組5人)采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行教學(xué)。所有實(shí)習(xí)生在老師的指導(dǎo)下參與管理病床，其年齡、性別及平時(shí)成績(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異。

1．2 研究方法

1．2．1 實(shí)驗(yàn)組 ①提出問題:選擇適合病例，小組成員確定一系列需要解決的問題，教師對(duì)問題進(jìn)行歸納并構(gòu)建臨床問題，如子宮肌瘤治療方法;②要求學(xué)生根據(jù)子宮肌瘤檢索文獻(xiàn)，全面收集其治療方法，按PBL教學(xué)法的基本步驟進(jìn)行小組討論;③嚴(yán)格評(píng)價(jià)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，找出子宮肌瘤治療方法最佳證據(jù);④將當(dāng)前最佳治療方法證據(jù)應(yīng)用于子宮肌瘤治療決策中;⑤教師根據(jù)學(xué)生的報(bào)告，評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果，歸納總結(jié)本次課程的重點(diǎn)及難點(diǎn)，幫助學(xué)生建立完整的知識(shí)體系;⑥教學(xué)結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行考試。

1．2．2 對(duì)照組 ①帶教老師講解子宮肌瘤治療方法;②要求學(xué)生復(fù)習(xí)老師講課的內(nèi)容，教師進(jìn)行床邊示范講解子宮肌瘤;③根據(jù)子宮肌瘤治療方法進(jìn)行討論;④結(jié)合患者的具體情況給出子宮肌瘤治療措施等;⑤教學(xué)結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行考試。

1．2．3 教學(xué)效果評(píng)估 在婦科實(shí)習(xí)結(jié)束出科時(shí)教學(xué)效果評(píng)估包括理論試卷考試、臨床技能考核、問卷調(diào)查三部分。理論試卷考試采用教考分離統(tǒng)一考試;臨床技能考核包括病例書寫、臨床基本技能操作;問卷調(diào)查內(nèi)容包括資料查閱、文獻(xiàn)檢索的能力，靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，歸納總結(jié)的能力，臨床思維能力及創(chuàng)新能力。共發(fā)放問卷90份，有效回收率為100%。

1．3 統(tǒng)計(jì)方法 用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16．0分析教學(xué)效果，理論考試和臨床技能考核成績(jī)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論試卷考試和臨床技能考核結(jié)果比較 理論試卷考試和臨床技能考核結(jié)果結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論考試平均成績(jī)(81．683±5．060)分均高于對(duì)照組(73．419 ±9．346)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);實(shí)驗(yàn)組臨床技能考核平均得分(85．804 ±7．764)高于對(duì)照組(70．545 ±9．275)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05，見表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論試卷考試和臨床技能考核結(jié)果 (分)

2．2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組問卷調(diào)查結(jié)果 分析發(fā)現(xiàn):實(shí)驗(yàn)組教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生資料查閱、文獻(xiàn)檢索的能力，靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，歸納總結(jié)的能力，臨床思維能力及創(chuàng)新能力均較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05，見表2)。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組問卷調(diào)查結(jié)果 (人)

3 討論

未來醫(yī)學(xué)人才不僅要有對(duì)現(xiàn)有知識(shí)的學(xué)習(xí)能力，更應(yīng)具備綜合能力、創(chuàng)新能力，能夠在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)新問題，追根溯源，最終解決問題［1］，這也與我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的主要培養(yǎng)目標(biāo)相符合。但我國(guó)婦科臨床實(shí)習(xí)生長(zhǎng)期采用傳統(tǒng)以傳授知識(shí)及技術(shù)為核心帶教模式，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)，由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力，更談不上掌握新的前沿知識(shí)、進(jìn)而提出解決問題的方法，嚴(yán)重影響婦科的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。傳統(tǒng)帶教模式滯后于社會(huì)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展的需求。因此在婦科臨床實(shí)習(xí)中引進(jìn)和探索新的教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變現(xiàn)行的教學(xué)模式，這也是培養(yǎng)創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)人才的迫切需要。

循證醫(yī)學(xué)是加拿大學(xué)者Sackett于1992年首次提出，近年來被國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用的一種逐漸成為醫(yī)療決策的最新思維方式。其核心含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。這一概念提出使得臨床醫(yī)生在醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證度最高的論據(jù)，從而不斷地提高臨床診療水平［2］。與此同時(shí)，PBL近年來備受醫(yī)學(xué)教育界推崇，經(jīng)過國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校不斷的實(shí)踐，取得良好的效果［3，4］。其特點(diǎn)是以學(xué)生為中心、以問題為基礎(chǔ)、在教師整體把握和指導(dǎo)下圍繞病例進(jìn)行的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)。該教學(xué)模式目的是培養(yǎng)合格的、有能力的臨床醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)學(xué)生能迅速、準(zhǔn)確地對(duì)疾病作出診治處理［5］。PBL是解決臨床問題的入口，但醫(yī)生如何獲得最佳解決問題的方法，EBM恰恰能提供解決問題的最佳證據(jù)，PBL與EBM存在內(nèi)在的聯(lián)系，兩者有效結(jié)合將會(huì)起到相得益彰、事半功倍的作用，更能提高醫(yī)師利用醫(yī)學(xué)雜志、網(wǎng)絡(luò)資源等多種途徑獲取新知識(shí)的能力，對(duì)學(xué)生的自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力的培養(yǎng)等方面發(fā)揮重要作用［6］。這與本研究采用PBL+EBM教學(xué)模式學(xué)生理論試卷考試和臨床技能考核均優(yōu)于對(duì)照組相一致。

婦科學(xué)是一門專業(yè)性和實(shí)踐性的臨床學(xué)科。臨床實(shí)習(xí)必須強(qiáng)調(diào)整體思維能力以及臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，同時(shí)要求有較強(qiáng)的協(xié)作能力［7］。本組研究顯示實(shí)驗(yàn)組教學(xué)在提高資料查閱、文獻(xiàn)檢索的能力，靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，歸納總結(jié)的能力，臨床思維能力及創(chuàng)新能力較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯優(yōu)勢(shì)。我們?cè)趮D科臨床帶教實(shí)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)通過PBL教學(xué)方法為主線，以EBM提供了新思路和新方法的理念，在解決問題的過程中遵循循證醫(yī)學(xué)思維探究結(jié)果，有利于最大限度地發(fā)揮婦科臨床實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了分析、解決問題能力，培養(yǎng)了創(chuàng)新能力。因此，提示采用PBL+EBM教學(xué)模式應(yīng)用于婦科臨床實(shí)習(xí)，為創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供有力的支持和保障。帶教教師查房時(shí)提出問題，督促實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館以及文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)等現(xiàn)有資源主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從浩如煙海的信息中查找證據(jù)，詳盡評(píng)價(jià)和綜合分析文獻(xiàn)中的結(jié)論，篩出針對(duì)具體問題的答案，構(gòu)建自己的知識(shí)體系并達(dá)到解決問題的目的，鍛煉實(shí)習(xí)生臨床思維能力。學(xué)生一旦學(xué)會(huì)，他們便會(huì)尋求用最佳的方式解決遇到的新問題，掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，真正做到自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)。老師通過PBL+EBM模式教學(xué)會(huì)感受到新觀念的沖擊，需要不斷學(xué)習(xí)、查閱資料，及時(shí)了解相關(guān)學(xué)科的發(fā)展前沿和動(dòng)態(tài)，擴(kuò)大知識(shí)面，加快知識(shí)更新，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，完成自身的再學(xué)習(xí)、再教育、再提高，從而真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。目前，PBL+EBM的教學(xué)模式在婦科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，仍需要其與臨床教學(xué)實(shí)踐進(jìn)一步結(jié)合，隨著該方法不斷改進(jìn)與完善，將對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才具有極其重要的作用，值得在醫(yī)學(xué)教學(xué)中探索和應(yīng)用。

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