孫 敏，白 嵐 (山東省軍區(qū)門診部，山東 濟南 250099)

急性心肌梗死(AMI)多表現(xiàn)為嚴重而持久的胸前區(qū)悶痛(部分人無疼痛)，常并發(fā)心律失常、心力衰竭和休克。但臨床上有很多患者尤其是老年人并無胸前區(qū)悶痛等典型的表現(xiàn)。筆者遇到1例以腹瀉為首發(fā)癥狀的老年AMI患者，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，女，65歲，因急性腹瀉4 h，加重伴腹痛1h就診。否認高血壓、冠心病病史。查體:血壓120/65 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏90次/min;雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，口唇稍紫紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率90次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋緣下未觸及，臍周輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫，雙側(cè)病理征(－)。心電圖檢查提示:急性下壁心肌梗死。心肌標志物:肌鈣蛋白I(cTnI)1.56 ng/ml↑ (＜0.03 ng/ml)。血常規(guī):白細胞8.2×109/L，中性粒細胞:80.2%。給予擴血管、抗凝、活血、抗血小板等治療并進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

2 討論

不典型AMI臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，由于部分醫(yī)生對疾病的認知不足和慣性思維等影響，極易造成誤診。盧璐報道的68例老年人不典型AMI病例中，其中無痛型患者有53例，占77.9%，異位疼痛型患者有15例，占22.1%［1］。部分患者以呼吸困難，腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，肩、背痛，咽痛、牙痛、頭痛等為首發(fā)癥狀。由于老年人多伴有糖尿病、高血壓及冠心病，對疼痛的敏感性降低，痛閾升高，對疼痛發(fā)生部位反應(yīng)性差，或其他癥狀掩蓋了疼痛，造成臨床癥狀不典型。研究發(fā)現(xiàn)以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀的AMI，梗死部位以下壁、下壁合并右室和(或)正后壁多見［2－3］。發(fā)生機制可能為:①迷走神經(jīng)的傳入纖維感受器絕大多數(shù)均位于心臟下壁，下壁AMI時缺血壞死心肌可刺激迷走神經(jīng)引起胃腸運動加快導(dǎo)致腹瀉、腹痛;②AMI時心搏出量下降，胃腸平滑肌缺血，從而出現(xiàn)反射性痙攣，腹部可有不同程度的壓痛和肌緊張;③心肌缺血壞死、滲出，刺激膈肌及周圍內(nèi)臟器官的神經(jīng)沖動釋放，導(dǎo)致同一節(jié)段脊神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生腹痛的錯覺。

由于AMI臨床表現(xiàn)不一，接診醫(yī)師診斷時應(yīng)從整體出發(fā)認識患者的癥狀和體征，平時要加強對急癥知識的學(xué)習(xí)，當老年人尤其高齡老年人出現(xiàn)急性腹瀉、腹痛及其他身體健康狀況發(fā)生其他急性變化時，應(yīng)想到AMI或其他疾病伴有AMI的可能。應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查及必要的輔助檢查，避免AMI的漏診和誤診。一旦確診AMI患者應(yīng)避免活動或搬動，就地進行搶救，嚴密監(jiān)視病情變化并給予對癥處理。另外，老年人應(yīng)注意每年至少進行一次體格檢查，對自己的健康狀況有一個基本的了解，常備一些必要的急救藥品，以防出現(xiàn)心腦血管急癥。

［1］盧 璐.老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征分析及治療體會［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(16):3375.

［2］柳雙桂.以急性腹痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死的診治分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21(6):109.

［3］陸曉慧，劉曉慶.以腹瀉為首發(fā)癥狀的心肌梗死2例報告［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(9):1871.