高繼霞，張志軍，董 娟，吳正紅，張連生 (.石家莊醫(yī)學高等?？茖W校，河北 石家莊 05008;.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 石家莊 0500)

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是目前腫瘤患者多療程治療的最佳輸液通路，其操作簡單，留置時間長，風險低，已廣泛應(yīng)用于臨床。PICC系有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視。本文匯總了1427例PICC置管的腫瘤患者，其中73例并發(fā)機械性靜脈炎。機械性靜脈炎是 PICC置管后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率1.15% ～15.83%［1］，常發(fā)生于穿刺后48～72 h，好發(fā)于穿刺點上方8～10 cm。機械性靜脈炎是由于各種機械性刺激導致血管內(nèi)膜上皮細胞損傷的無菌性炎癥。明確相關(guān)因素，采取相應(yīng)的預防對策，將有助于減少機械性靜脈炎的發(fā)生。本文試對PICC置管后并發(fā)機械性靜脈炎的相關(guān)因素與預防對策綜述如下。

1 PICC置管后并發(fā)機械性靜脈炎相關(guān)因素

1.1 穿刺部位:據(jù)梅氏［1］120例PICC并發(fā)機械性靜脈炎的報道，發(fā)生于貴要靜脈為22.58%，正中靜脈24.39%，頭靜脈35.29%(P值0.559)［1］。貴要靜脈在肘窩處呈斜行，位置表淺而恒定，靜脈較粗，且瓣膜較少，應(yīng)作為PICC置管首選。最佳穿刺點為肘窩下2 cm，若穿刺點過低，血管相對較細，且隨手臂肌肉屈伸，導管在穿刺點內(nèi)外移動，刺激血管壁易導致機械性靜脈炎。

1.2 性別與年齡:PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生存在性別差異:男性 16.9%，女性 36.73%(P 值 ＜0.05)［1］，這可能與女性血管較細，同型號導管對血管內(nèi)膜的機械性刺激大于男性，另外，雌激素可激活多種凝血因子，導致高凝狀態(tài)，加重對血管內(nèi)膜刺激。機械性靜脈炎雖然在年齡方面無明顯差異，但高齡、消瘦、皮膚彈性差、血管脆性高，尤其是消瘦者，PICC置管后缺乏脂肪組織保護，置入導管可直接刺激血管壁，導致機械性靜脈炎的發(fā)生［2］。

1.3 導管留置時間:導管留置3 d機械性靜脈炎發(fā)生率為4.08%，5 d 10.86%，7 d 6.25%，以后逐漸減少［2］。也有報道稱導管留置時間大于4 d以上機械性靜脈炎發(fā)生率將增加［3］。這和置管早期對血管內(nèi)膜刺激，誘發(fā)炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)，1周以后聚脂纖維套逐漸被結(jié)締組織包裹固定，機械性靜脈炎發(fā)生率相應(yīng)減少。國內(nèi)有報道，導管留置1年11月未出現(xiàn)機械性靜脈炎。

1.4 導管材質(zhì):據(jù)537例惡性腫瘤患者PICC導管留置，分別使用聚脲氨酯導管和安全型5－Fr硅膠導管，發(fā)生機械性靜脈炎分別為8.3%和2.2%。提示硅膠導管明顯優(yōu)于聚脲氨酯導管，硅膠導管質(zhì)地柔軟與組織相容性良好，能有效減少對血管壁摩擦與撞擊，因此可減少機械性靜脈炎發(fā)生。所以，對經(jīng)濟條件好，化療周期長，硅膠導管應(yīng)作為首選。

1.5 術(shù)肢與活動:有學者認為右上肢PICC置管致機械性靜脈炎多于左上肢［2］，其原因可能為右上肢活動多或固定不妥，肌肉帶動導管在穿刺點內(nèi)外反復滑行，造成血管內(nèi)膜機械性損傷。也有報道顯示，左上肢PICC置管機械性靜脈炎發(fā)生率為31.71%，右上肢21.52%，雖無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)［1］，但作者認為PICC置管后上肢適當活動并不會增加機械性靜脈炎發(fā)生率，適度活動可促進血液循環(huán)，加速血流，反而能降低機械性靜脈炎發(fā)生［1］。當然穿刺部位劇烈活動與機械性靜脈炎發(fā)生肯定存在著正相關(guān)性。

1.6 導管置入技術(shù):劉志敏等報道239例惡性腫瘤PICC置管發(fā)生8例機械性靜脈炎，其中2例是靜脈導管過粗，5例是在輸送導管過程中動作粗暴，1例是導管尖端未進入中心靜脈［4］。Loe Wenthal等認為［5］機械性靜脈炎的發(fā)生與 PICC 導管置入困難，置管過程中嘗試次數(shù)呈正相關(guān)等。置管困難或動作粗暴導致血管內(nèi)膜受損后釋放組胺，5－羥色胺，緩激肽等炎性介質(zhì)，使血管通透性增加，形成局部水腫與疼痛，血管內(nèi)膜及周圍組織纖維增生形成硬節(jié)。因此導管置入困難是機械性靜脈炎的高發(fā)因素。所以置管前應(yīng)正確選擇導管型號與管材，認真細致操作，動作輕柔，提高穿刺成功率，避免反復送管是防止機械性靜脈炎的關(guān)鍵。宋葵［6］等在置管穿刺前用生理鹽水100 ml+地塞米松2 mg+利多卡因2 ml浸泡導管3～5 min，可減少血管痙攣，提高穿刺成功率，降低機械性靜脈炎的發(fā)生。

1.7 導管頭端不到位:PICC置管要求導管頭端必須到達上腔靜脈中下部。少數(shù)患者由于血管內(nèi)膜及分叉部解剖變異，致使反復送管仍無法達到預定位置。勉強保留導管，80%患者在置管后2周內(nèi)出現(xiàn)不同程度的靜脈炎。其原因:一者是反復送管造成血管內(nèi)膜損傷;其二當輸入高滲液體直接刺激血管內(nèi)皮細胞，使其脫水、粗糙、痙攣，導致局部缺血，甚至壞死。所以導管不到位是誘發(fā)機械性靜脈炎的常見原因。為減少PICC后機械性靜脈炎的發(fā)生，若遇阻力時不要強行送管，必要時通過彩色多普勒血流顯像技術(shù)(CDEI)的引導下動態(tài)了解導管頭端，當可減少上述弊端。

2 PICC置管后的預防對策

PICC置管后，要求護士加強置管后護理，妥善固定導管，置管3 d后放松術(shù)肢但避免劇烈活動，同時采取積極地治療干預，預防機械性靜脈炎的發(fā)生。

2.1 溫濕法:置管8 h后，于PICC置管穿刺點上方10 cm用50～60℃溫濕毛巾外敷(外用塑料袋包裹以免弄濕衣物)4次/d，20～30 min/次，連續(xù)4 d。對已發(fā)生機械性靜脈炎者，可在溫濕敷后外涂歐萊軟膏(復方七葉皂苷納凝膠)直至痊愈為止。溫熱刺激可使局部血管擴張，血流加速，促進血管內(nèi)膜修復。歐萊軟膏通過降低血管通透性抑制滲出，減輕水腫，其中的水楊酸乙二胺可抗炎鎮(zhèn)痛。溫濕熱敷和歐萊軟膏外涂，不失為防止機械性靜脈炎的有效方法。

2.2 喜療妥與如意金黃膏外涂:何佩儀［7］等于置管后4 h開始外涂喜療妥乳膏3次/d，連續(xù)3 d有效地預防了機械性靜脈炎的發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈炎可用如意金黃膏外涂。其方法是在穿刺部位上1 cm，按靜脈走行涂布，面積要大于腫脹區(qū)域，10 d為一療程。喜療妥是由若干磺酸化的D－葡萄糖醛酸與N－乙酰－D半乳糖胺組成的二糖單元連接而成，能抑制前列腺素和補體系統(tǒng)等炎癥介質(zhì)釋放，促進間葉細胞合成，恢復細胞組織保持水分的能力，并可滲透至更深的皮下組織，阻止炎癥發(fā)展，防止機械性靜脈炎的發(fā)生。有報告對外用喜療妥乳膏與外用硫酸鎂濕熱敷進行效果對比顯示，喜療妥有效率97.06%，硫酸鎂為74.19%(P＜0.05)［7］。如意金黃膏是中藥制劑，主要成分為大黃、樸硝、乳香、沒藥等，其主要功能清熱解毒，消腫止痛，可使血管擴張，血流加速，促使血管內(nèi)膜修復。

2.3 碘伏局部濕敷法:余氏［3］對90例食管癌術(shù)后PICC采用碘伏外敷法，觀察組PICC機械性靜脈炎發(fā)生率2.89%，顯著低于對照組8.44%(P＜0.05)。碘伏濕敷前應(yīng)清潔皮膚，要求皮膚無破損，在穿刺點上方1 cm沿靜脈走向敷7.5 cm×7.5 cm碘伏紗布4層，外用保鮮膜覆蓋，膠布繞臂一周固定，保持濕潤，防移位，防污染。

碘伏具有穿透有機物的作用，并能乳化脂肪，加強碘的殺菌作用。除此之外，碘伏具有促進外傷愈合的作用，適當?shù)怆x子滲入皮下組織可促進血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞增殖，加強血管內(nèi)皮細胞機械損傷的修復，對防止機械性靜脈炎有效［8］。

2.4 增強透明貼:冠氏［2］報告腫瘤化療PICC98例，其中47例PICC應(yīng)用增強性透明貼，51例為對照組。觀察組機械性靜脈炎發(fā)生率6.38%，對照組19.6%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組于PICC穿刺后，立即于穿刺點上3～5 cm沿靜脈走行用10 cm×10 cm增強透明貼覆蓋在皮膚上保留5～7 d。增強型透明貼為水膠體敷料，具有半通透性，自粘性，主要成分為羥甲基纖維素鈉，借助其良好的粘性和順應(yīng)性，有效對抗牽拉，限制肢體活動，減少導管對血管內(nèi)膜刺激。另外，增強型透明貼創(chuàng)造了濕性閉合環(huán)境，有利于細胞的再生修復，且其具有良好的半通透性，僅允許水蒸氣和氣體通過，阻止微生物通過，有效預防PICC后機械性靜脈炎的發(fā)生。

PICC已廣泛應(yīng)用于臨床，機械性靜脈炎是PICC后最常見的并發(fā)癥，防護的重點在于熟悉其誘發(fā)相關(guān)因素及分級。早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療一定會降低機械性靜脈炎的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

［1］梅思娟.腫瘤患者PICC置管后機械性靜脈炎相關(guān)因素分析［J］.護理實踐與研究，2008，5(8):13.

［2］冠京莉，韓文斌.如 PICC后應(yīng)用增強型透明貼預防機械性靜脈炎臨床觀察［J］.中華護理雜志，2007，42(7):661.

［3］余瑛瑛，郟 笑.碘伏局部濕敷延長靜脈置針留置時間的療效觀察［J］. 護理與康復，2009，8(5):414.

［4］劉志敏，劉麗華.PICC置管在惡性腫瘤治療中并發(fā)癥的原因分析與護理對策［J］.2008，5(12):8.

［5］宋 葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護理［J］.問題與對策，2007，42(8):742.

［6］Loe Wenthal MR，Dobson PM，Starkey RE，et al.The peripherally inserted centherer(PICC):Aprospective study of its natural history after cubital fossa insertion［J］.Anaesth Intensive Care，2002，30(1):21.

［7］何佩儀，杜 萍，何美清，等.喜療妥乳膏預防PICC致機械性靜脈炎臨床效果觀察［J］.廣州醫(yī)藥，2007，38(2):77.

［8］劉 倫，焦 波，郭成潔.碘伏對血管內(nèi)皮細胞增殖的影響［J］.山東醫(yī)藥 2007，47(16):46.