袁 凌 (云南省文山州婦幼保健院，云南 文山 663100)

伴隨圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，剖宮產(chǎn)因易被廣大孕產(chǎn)婦接受等多重優(yōu)點現(xiàn)階段已成為高危妊娠的首選，但也有不足之處，由于取頭困難會發(fā)生一系列并發(fā)癥，如新生兒窒息、子宮切口撕裂致大出血或血腫形成、毗鄰器官損傷、子宮切口愈合不良。筆者回顧性分析剖宮產(chǎn)術中發(fā)生取頭困難的44例病例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年8月～2013年8月我院剖宮產(chǎn)753例，術中取頭困難44例，產(chǎn)婦年齡17～43歲，平均26.2歲，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，疤痕子宮19例。手術方法:采用子宮下段橫切口，麻醉采用連續(xù)硬膜外或腰－硬聯(lián)合麻醉。取頭方法:術者站在產(chǎn)婦右側(cè)，右手經(jīng)子宮下段切口的左側(cè)或右側(cè)，在胎頭與子宮壁之間，進入宮腔后，從胎頭側(cè)方繞過胎頭頂?shù)教ヮ^后面。術者的手掌要達到枕額周徑的平面，或枕下前囟周徑平面，用手掌和手指協(xié)同的托力將胎頭向子宮切口的外上方托出。娩頭時要依靠腕、肘、肩三者的合力，娩頭時屈肘而不屈腕［2］。

1.2 原因及處理方法

1.2.1 胎頭高浮:隨著臨床上選擇性剖宮產(chǎn)比例的增加，胎頭高浮所致娩頭困難的發(fā)生率也越來越高，通常情況下是破膜后先吸羊水，助手同時推宮底，在羊水量減少的過程中，可能出現(xiàn)宮縮，宮縮力和手推在宮底的推力可促進胎頭下降。待胎頭枕骨達切開下方后，術者右手深入宮腔協(xié)助胎頭俯屈同時向上托胎頭，左手輕輕牽拉子宮切口上緣，以擴大胎頭娩出空間，減少切口緣對胎頭娩出的助力，，這樣有利于胎頭的娩出。必要時用剖宮產(chǎn)術小產(chǎn)鉗助娩，上產(chǎn)鉗前，胎頭均應轉(zhuǎn)為枕前位或枕后位時可上鉗。估計手娩胎頭困難，可能需要產(chǎn)鉗時，應在手術之前準備后產(chǎn)鉗，不應待娩頭失敗后才去尋找產(chǎn)鉗，人為地延長取出胎頭時間，有時可延誤對胎兒的搶救。

1.2.2 胎頭過低:胎頭過低多是因為在充分試產(chǎn)時，胎頭下降至坐骨棘水平以下，最低可到S+3，胎頭與骨盆間隙小，甚者，在骨盆壁與胎頭間無插手的縫隙可尋，常造成手法娩頭困難。同時，產(chǎn)婦子宮下段延伸明顯，變薄，嚴重者還會出現(xiàn)缺血水腫等不良現(xiàn)象，非常容易造成術中出血與切口延裂。故遇到這種情況時，術前嚴格消毒外陰、大腿內(nèi)側(cè)及肛周，臺下助手應帶好無菌手套，待羊水吸盡時伸入兩指經(jīng)陰道推胎頭，上推胎頭頂骨時，應盡量推胎頭經(jīng)額骨端頂骨，使胎頭呈俯屈狀態(tài)，以較小的經(jīng)線退出骨盆。兩者配合，協(xié)助胎頭從骨盆內(nèi)娩出。在助手上推胎頭時禁忌推壓囟門，且面先露時禁忌推壓眼部，以免引起胎兒損傷。

1.2.3 子宮切開位置選擇不當:合理的子宮下段橫切口通常情況下位于胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎兒上方。胎頭高浮者宜將子宮切開切得高些;胎頭深定者宜切得低些，但并不是一味地追求過高或過低，切開距宮體同子宮下段兩者的交界處、距膀胱均不能短于1.5～2 cm。重復剖宮產(chǎn)時，也需合理選擇切口位置，避免受第一次切口的影響。

1.2.4 麻醉不滿意:除調(diào)整麻醉外，盡量足夠鈍性分離腹直肌與筋膜、肌腱長4 cm，再分離切口下緣的恥骨聯(lián)合上緣，緊急情況時可部分剪斷腹直肌，解除切口梗阻，迅速娩出胎兒。

1.2.5 切口過小:對胎兒大小充分估計，切口選擇不應保守。遇到此情況時需第一時間延長皮膚或子宮切開，在延長切口的同時確保不要傷及母體腸管、膀胱及子宮大血管，防止對胎兒產(chǎn)生不良影響。

1.2.6 其他原因:術者技術不熟練，缺少經(jīng)驗、術者與助手配合度不高。

2 結(jié)果

本組44例剖宮產(chǎn)術中娩頭困難者，11例發(fā)生新生兒窒息，其中2例重度窒息;13例子宮下段切口裂傷，其中1例出現(xiàn)闊韌帶血腫;產(chǎn)后出血7例，子宮次全切1例。產(chǎn)婦及新生兒及積極處理治療后均治愈出院。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術一方面對解決難產(chǎn)和嚴重的妊娠合并癥和并發(fā)癥有著不可低估的作用，一方面對降低母兒發(fā)病率和死亡率也有重要意義。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科技術的進一步發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術和麻醉技術的發(fā)展，剖宮產(chǎn)現(xiàn)已成為產(chǎn)科中的常見手術，易被廣大孕產(chǎn)婦接受［3］，其對母嬰和胎兒安全都起到了積極的促進作用。但剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出是關鍵步驟，如處理不當會導致母嬰損傷。只有把握手術時機，掌握手術指針及術中出現(xiàn)娩頭困難的處理對策，這樣才能確保母嬰安全，杜絕母嬰損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生。

［1］金中紅.124例剖宮產(chǎn)術中勉頭困難的原因分析及處理［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，6(18):156.

［2］楊曉紅.剖宮產(chǎn)術中取頭困難臨床分析［J］.社區(qū)醫(yī)生，2013，2(15):177.

［3］張為遠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(3):161.