韋鳳妍，黃金鑄，黎冬冬（廣西都安縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 都安 530700）

隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，醫(yī)師們對真菌性鼻—鼻竇炎疾病認識加深和診斷水平提高，現(xiàn)已成為臨床較為常見的一種特異性鼻—鼻竇炎性反應。隨著內鏡鼻竇手術的普及與應用，結合CT檢查和病理學的診斷，微創(chuàng)手術治療鼻竇霉菌病的報道越來越多[1]。真菌性鼻—鼻竇炎中發(fā)病率最高的是真菌球（FB），多發(fā)于上頜竇，其次是篩竇和蝶竇，罕見于額竇，真菌球發(fā)病隱匿，病程長，癥狀可呈間歇性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的單側或雙側鼻塞、流血涕、膿涕伴有臭味、頭痛、面部腫脹疼痛，眼脹痛等，也有的不表現(xiàn)任何癥狀，僅在進行鼻竇影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。分析2011年1月～2013年1月25例霉菌性鼻竇炎患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇25例患者，男14例，女11例。鼻竇CT掃描，竇壁骨質均無明顯破壞現(xiàn)象，竇腔渾濁，其內的可見鈣化斑或金屬樣高密度影。術后病理均發(fā)現(xiàn)真菌絲或孢子，明確診斷。所有患者中有22例為上頜竇真菌球，3例為蝶竇真菌球；16例患者為單側發(fā)病，9例雙側發(fā)?。黄渲信轄钪斜羌?例，合并鼻中隔偏曲者11例，主要癥狀為臭味膿涕、血涕，患側面部疼痛或頭痛，嗅覺減退，多數(shù)伴有鼻塞。

1.2 診斷標準：術前進行鼻內鏡檢查、鼻竇CT掃描、病理檢查。所有患者鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)竇口鼻道復合體黏膜水腫，有的中鼻道有小息肉，有乳酪樣膿液或豆渣樣分泌物在中鼻道及其后部；鼻竇CT掃描發(fā)現(xiàn)上頜竇、蝶竇內混濁，無明顯骨質破壞吸收或蟲蝕改變，有明顯鈣化或密度不均病灶；術后病理檢查均報告發(fā)現(xiàn)有霉菌絲或孢子。

1.3 手術方法：所有患者均在氣管內插管全身麻醉下進行手術，采用0°和30°鼻內鏡，患者平臥位。用10：1鹽水腎上腺素棉片收縮鼻腔，5 min后取出棉片，檢查鼻腔。術中可適當糾正明顯的局部解剖變異，如合并鼻中隔偏曲者，先行鼻中隔偏曲矯正術；伴泡狀中鼻甲者，先行中鼻甲成形術，切除中鼻甲外側半泡壁，修整成形。

上頜竇真菌球者，行上頜竇中鼻道開窗，切除鉤突，暴露鼻囟門及上頜竇口，見膿性分泌物及褐色塊狀物，擴大上頜竇口，用負壓吸引吸除、上頜竇組織鉗、沖洗等方法徹底清除竇內真菌球及分泌物，用30°鼻內鏡檢查竇腔，發(fā)現(xiàn)不易清理的病灶，可聯(lián)合經下鼻道上頜竇開窗術。蝶竇真菌球者，行經篩竇開放，擴大蝶竇口，使位于淚前隱窩、前齒槽隱窩等處蝶竇口處于寬暢狀態(tài)，防止竇口閉鎖或粘連。清除病變完畢均用碘伏浸泡竇腔約1 min，然后用生理鹽水沖洗多次，用膨脹海綿填塞鼻腔，24 h后取出，術后第2天起每天沖洗鼻腔，共2周。全部病例定期進行鼻竇內鏡下術腔換藥，換藥過程中主要是清除術腔出現(xiàn)的囊泡息肉、病變組織，解除術腔粘連，重新擴大縮窄的竇口等。術后隨訪及處理半年～1年。

1.4 療效評價標準：全部病例參照鼻內鏡手術療效標準進行療效評價[2]。治愈：臨床癥狀消失，鼻內鏡下檢查鼻腔黏膜無水腫，上頜竇口、蝶竇口開放良好，中鼻道無狹窄，無粘連，鼻腔、竇腔無膿性分泌物，創(chuàng)面黏膜上皮化良好，竇腔內無真菌團塊及膿性分泌物，鼻竇CT示竇腔無異常表現(xiàn)。

2 結果

術后隨訪，25病例全部治愈，治愈率為100%，術后無嚴重并發(fā)癥。術后病理報告均為鼻竇霉菌病，診斷符合率達到100%。

3 討論

霉菌是一種條件致病菌，在機體抵抗力下降和局部環(huán)境改變的情況下，為霉菌生長繁殖提供了有利條件時方能致病，是一種感染性或變應性疾病[3-4]。鼻內鏡手術開展以前，霉菌性鼻竇炎的診斷和治療方法未引起足夠重視，通常以傳統(tǒng)的根治性手術，上頜竇鼻內開窗，篩竇、蝶竇真菌往往難以處理，仍殘留很多病灶。在手術中發(fā)現(xiàn)竇腔有干酪物、豆渣樣團塊物，并沒有進行病理檢查和系統(tǒng)抗真菌治療，只當一般炎性反應處理，治療效果較差，復發(fā)率很高。隨著科學診斷水平的提高和鼻內鏡手術開展及普及，霉菌性鼻竇炎都能得到早期診斷和及時治療，復發(fā)率低，大大減少患者的痛苦。

治療上，徹底清除竇腔內病變是關鍵。通過借助鼻內鏡良好的照明和配套的器械，可在視野清楚的情況下將竇腔內的病變徹底清除，上頜竇采用經中鼻道上頜竇開窗，必要時行下鼻道開窗，保留黏膜，將傳統(tǒng)的根治性或鼻竇內黏膜全部刮除轉變?yōu)樵趶氐浊宄≡罨A上，盡可能保留鼻腔鼻竇正常形態(tài)和生理功能。手術微創(chuàng)，安全，術后并發(fā)癥少，患者痛苦少。術中用碘伏浸泡竇腔可將殘余病菌殺滅，鼻腔鼻竇的炎性反應可消退并恢復正常功能，進一步提高治愈率。鼻內鏡手術是治療霉菌性鼻竇炎的較好選擇，值得推廣。

[1] 廖 革.手術治療鼻竇霉菌病20例[J].航空航天醫(yī)藥,2010,7(21)：1305.

[2] 中華耳鼻咽喉科學會,中華耳鼻喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準[J].中華耳鼻喉科雜志,1998,33(3)：134.

[3] 楊秀敏,王毓新,劉 銘,等.100例真菌性鼻竇炎的病原菌分析[J].耳鼻咽喉—頭頸外科,2000,7(1)：9.

[4] 劉 銘,劉華超.鼻及鼻竇的霉菌性疾病[J].耳鼻咽喉—頭頸外科,2000,7(2)：252.