牛曉棠，董 云，張學(xué)義（解放軍第456醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250031）

心電圖技術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)應(yīng)用于各種心肌梗死的早期診斷，由于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)法反應(yīng)右室和后壁的心肌梗死患者的ST段改變，心血管疾病患者往往需要加做右室導(dǎo)聯(lián)及正后壁導(dǎo)聯(lián)的檢查，也就是18導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便更加全面客觀的反應(yīng)心肌缺血情況。而常規(guī)的心電圖檢查程序比較費(fèi)時(shí)，患者需要在門診醫(yī)師開(kāi)具檢查單后，再去劃價(jià)繳費(fèi)、排隊(duì)做圖，這種程序?qū)π募」Ｋ赖脑缙谠\斷極為不利，也容易延誤治療，因此在心血管門診診室內(nèi)增設(shè)心電圖檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)心肌梗死具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2007年5月～2012年10月因胸悶、胸痛、心悸或其他等疑似急性心肌梗死癥狀在心血管門診就診的患者261例，男176例，女85例，年齡35～81歲，平均（56.3±12.2）歲。急性心肌梗死的診斷依據(jù)我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的通用標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法：所有患者均在接診15 min內(nèi)，在心血管門診診室內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，即在進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)檢查的基礎(chǔ)上，加做右室導(dǎo)聯(lián)（V3R，V4R，V5R）、正后壁（V7，V8，V9）導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查。后立即進(jìn)行心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)志物檢查，心肌酶譜以CK或CK-MB均升高定義為陽(yáng)性，心肌壞死標(biāo)志物以心肌特異性肌鈣蛋白cTnT或cTnI一項(xiàng)異常為陽(yáng)性。部分患者行心臟B超或冠狀動(dòng)脈造影檢查。

2 結(jié)果

在心血管門診診室內(nèi)完成的心電圖檢查提示急性心肌梗死51例，占接診患者的19.5%，其中包括前壁24例（其中前間壁15例，廣泛前壁9例），下壁22例（其中合并后壁5例，合并右室6例），單純正后壁3例，單純右室2例，累及右室或后壁缺血改變者16例，占心電圖陽(yáng)性患者的31.4%。

除2例提示下壁和1例提示前間壁者心肌酶譜或心肌壞死標(biāo)志物均正常外，其余均由心肌酶譜或心肌壞死標(biāo)志物檢查證實(shí)，部分經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)。有12例患者心電圖檢查和心肌酶譜均未提示，但心肌壞死標(biāo)志物異常升高。

3 討論

3.1 心血管門診診室內(nèi)增設(shè)心電圖檢查的臨床意義：心電圖檢查是臨床最常用的檢查手段之一，具有簡(jiǎn)單、方便、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在各級(jí)醫(yī)院中起著不可替代的作用，特別在醫(yī)院急診中的作用極大，多年來(lái)，心電圖檢查一直是常規(guī)進(jìn)行的檢查手段之一[1]。但如何做到在第一時(shí)間了解心電圖變化，許多醫(yī)院都無(wú)法突破傳統(tǒng)程序，也就是門診醫(yī)師開(kāi)具檢查單后，再去繳費(fèi)，然后按次序等待檢查，這樣在反復(fù)排隊(duì)、等候中，寶貴的治療時(shí)間就被浪費(fèi)了。

由于心電圖檢查是每個(gè)心血管科醫(yī)生必須掌握的基本操作，因此在心血管門診診室內(nèi)增設(shè)心電圖檢查具有可行性；為了早期判斷就診患者心肌缺血的情況，在心血管門診診室內(nèi)增設(shè)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查也具有必要性。近年來(lái)，把心電圖檢查作為和血壓測(cè)量一樣的常規(guī)檢查并在診室內(nèi)完成，這樣就保證了所有的疑似心肌缺血或心肌梗死患者，均能在15 min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，避免了各種原因所造成的檢查滯后，為疾病的救治，特別是心肌梗死患者的溶栓治療和介入治療贏得了寶貴的時(shí)間。

3.2 心血管門診實(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的臨床意義：大量的臨床研究顯示，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷和評(píng)價(jià)急性心肌缺血和心肌梗死并不全面，因?yàn)橛倚睾秃蟊诘男募∪毖憩F(xiàn)的ST段改變，在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上很少出現(xiàn)，因此必須加做右室導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R，以及正后壁導(dǎo)聯(lián)V7、V8、V9，這樣才能比較全面的反應(yīng)心肌梗死的ST段改變[2]。在所接診的261例疑似心肌梗死患者中，共提示急性心肌梗死51例，其中16例患者存在的右室或后壁的缺血改變，這也進(jìn)一步說(shuō)明18導(dǎo)聯(lián)心電圖在疑似心肌梗死患者中的診斷價(jià)值。但極少患者出現(xiàn)心肌梗死時(shí)，心電圖尚未出現(xiàn)典型變化，因此結(jié)合心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)志物檢查，或進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，有利于更加精確的判斷。

老年人突發(fā)的心肌梗死多以急性胸痛的癥狀出現(xiàn)，臨床已證實(shí)心電圖檢查在老年急性胸痛患者中具有較大的應(yīng)用價(jià)值，可作為常規(guī)檢查并對(duì)診斷和預(yù)后評(píng)估有重要的價(jià)值[3]。心電圖異常隨年齡增長(zhǎng)而遞增，但大規(guī)模的查體和常規(guī)診療均采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但對(duì)于心肌梗死的患者漏診的可能性很大，因此在心血管門診接診的疑似心肌缺血或心肌梗死的患者中，不僅應(yīng)該推薦在診室內(nèi)直接完成心電圖檢查，還應(yīng)實(shí)行包括右胸和后壁導(dǎo)聯(lián)在內(nèi)的18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

[1] 徐衛(wèi)紅,高 健,于阿信.心電圖檢查在基層醫(yī)院急診中的作用[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2012,21(1)：29.

[2] 劉亞宏.18導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2009,16(10)：830.

[3] 周 燕,鄧紫玉.心電圖檢查在老年急性胸痛患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,3(6)：118.