張鵬程，張啟鋒 (江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226300)

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，多發(fā)生于10歲以下的兒童，都有外傷史和肘部癥狀，診斷不難，移位的肱骨髁上骨折保守治療?？色@滿意效果，但早期Volkmann攣縮和殘余的肘內(nèi)翻畸形是主要并發(fā)癥 。2007年3月～2012年12月期間，采用麻醉下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童移位肱骨髁上骨折49例。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組49例，男34例，女15例;年齡6～12歲，平均8.8歲;均為移位骨折，伸直型41例，屈曲型8例;橈偏型32例，尺偏型17例;全部為閉合性骨折，且所有病例均有明顯外傷史，無神經(jīng)血管癥狀。就診時間在傷后1 h～3 d之間。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位:采用靜脈全身麻醉，麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，戴手套進行復(fù)位。一助手固定患肢近端，一助手握住腕部先拔伸牽引。根據(jù)骨折類型，如是伸直型，在牽引的同時將肘關(guān)節(jié)逐漸彎曲，與此同時，術(shù)者將遠端向前推，近端向后拉，根據(jù)側(cè)位移位的情況進行捺正擠壓;如是屈曲型，在牽引的同時將肘關(guān)節(jié)逐漸伸直，與此同時，術(shù)者將遠端向后拉，近端向前推，并進行擠壓捺正。如果牽引不可靠，復(fù)位困難，可在C臂X線光機的引導(dǎo)下，自肱骨內(nèi)髁向外髁橫穿一克氏針，進行牽引復(fù)位，骨折遠端防止尺偏。

1.2.2 交叉穿針固定:經(jīng)X線光機進行透視確定復(fù)位良好，助手維持復(fù)位，用電鉆，經(jīng)皮先從肱骨外髁向內(nèi)上方骨折近端鉆入一克氏針，再從肱骨內(nèi)髁向外上方骨折近端鉆入一克氏針，肱骨內(nèi)髁進針點偏前方，防止損傷尺神經(jīng)。經(jīng)X線光正側(cè)位透視骨折復(fù)位良好，克氏針穿針準(zhǔn)確，將克氏針折彎剪斷埋于皮下，內(nèi)髁處彎頭轉(zhuǎn)向前方，防止損傷尺神經(jīng)。

1.2.3 術(shù)后處理:伸直型術(shù)后石膏托屈肘90°固定;屈曲型伸肘135°固定。4周視片根據(jù)骨折愈合情況，拆除石膏，進行肘關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后8～12周，視骨折愈合情況拆除克氏針。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.8個月。肘關(guān)節(jié)功能按脫Flynn等［1］評價標(biāo)準(zhǔn):丟失攜常角和肘關(guān)節(jié)功能在0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，10°～15°為一般，大于15°為差。本組結(jié)果，優(yōu)46例(93.88%)，良3例(6.12%)，術(shù)后均無感染、神經(jīng)血管損傷的發(fā)生。

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折的特點:肱骨遠端由橫截面積內(nèi)外側(cè)不等的三棱形逐漸變扁平增寬，末端內(nèi)外側(cè)不等，內(nèi)側(cè)緣突出［2］。骨折部橫截面扁而窄，骨折線又多見斜形。骨折接觸面小，不穩(wěn)定，即使初診無移位或復(fù)位良好的骨折，也容易發(fā)生移位。

3.2 經(jīng)皮交叉克氏針的注意事項:首先應(yīng)有良好的麻醉。筆者一般用靜脈全身麻醉，避免患兒恐懼哭鬧影響復(fù)位操作。其次，復(fù)位要準(zhǔn)確，牽引要到位，逆骨折機制復(fù)位。第三，在X線光引導(dǎo)下鉆針，在外髁向內(nèi)上方進針容易掌握。在內(nèi)髁進針點先手摸心會，尺骨鷹嘴、尺神經(jīng)、內(nèi)髁，即使在腫脹的情況下，還是容易分辨的。為避免對尺神經(jīng)損傷進針點可稍偏前方，由前內(nèi)向后外上方進針。

3.3 交叉克氏針固定的優(yōu)點:肱骨髁上骨折治療方法:一是閉合復(fù)位石膏固定，但容易出現(xiàn)骨折再移位;二是切開復(fù)位內(nèi)固定，有切口有損傷，需二次手術(shù)取內(nèi)固定。在麻醉下、X線光導(dǎo)引下，閉合復(fù)位交叉克氏針固定，既能保證復(fù)位、穿針的準(zhǔn)確性，又能避免對肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織的損傷，防止骨折端的移位，減少患兒的痛苦。筆者認(rèn)為，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定比單側(cè)雙根針固定，在力學(xué)方面更合理、穩(wěn)定、可靠。

3.4 肘內(nèi)翻的預(yù)防:肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折常見的并發(fā)癥，在診治過程中要給予重視。預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生:一是在復(fù)位、穿針固定時防止遠端尺偏;二是石膏固定、克氏針拔出的時間適當(dāng)延長，待X線光片骨折端有骨痂生長拆除石膏，骨折愈合再拔出克氏針，防止再移位。對兒童來說，石膏固定4～8周，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是沒有多大影響的［3］。

［1］ 鄧曉生，鄧敏中.不同復(fù)位固定方式對兒童肱骨髁上骨折的臨床療效對比研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(9):1165.

［2］ Flynn JC，Richards JF Jr.Non-union of minimally displaced fractures of the lateral condyle of the humerus in children［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53(6):1096.

［3］ 張問廣，胡月光.肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的臨床與應(yīng)用解剖研究［J］.臨床小兒外科雜志，2008，6(7):43.