魏 紅,李 萍(陜西省康復醫(yī)院,陜西 西安 710000)
受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠,俗稱宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠。近年來剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在國內(nèi)明顯增多。其中以輸卵管妊娠最多見,如果異位妊娠破裂,發(fā)生大出血休克,處理不及時,則可發(fā)生嚴重后果,危及生命,因此積極救治可降低死亡率。腹腔鏡手術是借助攝像系統(tǒng),光源及器械進行操作的手術方式,是一種帶有微型攝像頭的器械。將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi),采用冷光源照明,將攝像頭拍到的腹腔內(nèi)景象實時顯示到專用監(jiān)視器上,醫(yī)生通過顯示器顯示出有關患者器官的不同角度的圖像,分析判斷患者病情,并且運用特殊器械進行手術[1-5]。
1.1 一般資料:2011年7月~2014年1月采用腹腔鏡治療異位妊娠患者126例。其中84例行患側(cè)輸卵管切除術,9例行開腹手術,5例間質(zhì)部妊娠行宮角楔形切除術,1例因生育要求行輸卵管開窗取胚術,27例異位妊娠合并失血性休克在抗休克同時行患側(cè)附件切除術。合并休克患者腹腔內(nèi)出血約1000~2600 ml。
1.2 麻醉選擇:均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。全身麻醉優(yōu)點是起效迅速,對休克患者搶救可獲得寶貴時間,術中患者呼吸、循環(huán)的維持更易于控制。
1.3 異位妊娠手術:患者全身麻醉成功后,取膀胱截石頭低位,臍輪上或下緣橫行或縱行切開皮膚長約1 cm,用接有5 ml生理鹽水針管的氣腹針穿刺入腹腔,若氣腹針進入腹腔,水滴立即被吸入腹腔。鏈接好氣腹機,啟動充氣(一般左下腹穿刺直徑10 mm,右下腹穿刺直徑5 mm),腹腔內(nèi)壓力維持在12~15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),具體手術方法如下。
1.3.1 輸卵管開窗取胚術:在輸卵管妊娠腫物表面最薄弱處縱行切開輸卵管,清除腔內(nèi)妊娠物,反復沖洗輸卵管腔及切口,將管腔內(nèi)血凝塊清除以免絨毛組織殘留。雙極電凝切緣出血點,切口不縫合。操作中應當避免用抓鉗反復搔抓輸卵管腔,這樣會損傷輸卵管黏膜和導致止血困難;還應避免對輸卵管腔內(nèi)的黏膜進行過多的凝固止血,這樣會導致輸卵管功能喪失。如切口周圍無出血現(xiàn)象,在病灶周圍常規(guī)注射MTX,手術結束。
1.3.2 輸卵管切除術:吸引器吸去腹腔積血,暴露手術野。用雙極電凝鉗自輸卵管傘端依次電凝、切斷輸卵管及細膜至宮角部,如部分切除,切至輸卵管峽部切斷。輸卵管及妊娠物用抓鉗抓取取出。操作在直視下進行,對遺留物一定要全部取出,以免絨毛組織遺留而繼發(fā)腹腔妊娠。
1.3.3 間質(zhì)部妊娠手術:對于間質(zhì)部妊娠是否選擇腹腔鏡手術,取決于圓韌帶與宮角處包塊的關系。若圓韌帶位于包塊內(nèi)側(cè)提示妊娠囊向腹腔生長,可以選擇腹腔鏡手術治療。反之,則宜選擇開腹手術。用單極電凝從宮角處圓韌帶外,邊凝固,邊切開,切除包塊和輸卵管。宮角處止血困難時,可間斷“8”字縫合止血。
1.3.4 合并失血性休克手術:隨著腹腔鏡異位妊娠手術經(jīng)驗積累,我科對27例合并失血性休克異位妊娠患者實施腹腔鏡手術,均獲得成功。首先在迅速補液、補充血容量糾正休克同時,全身麻醉后立即建立氣腹置鏡,左、右下腹做2、3穿刺孔,吸去積血,充分暴露病變輸卵管,將其切除。要求手術醫(yī)師經(jīng)驗豐富,技術嫻熟。操作熟練者手術止血快、手術時間短。對快速補液都難以維持血壓的重癥休克患者不應選擇腹腔鏡手術。
1.3.5 沖洗和引流:腹腔鏡手術能將盆腔內(nèi)血液、血凝塊及組織碎片沖洗干凈。比開腹手術要干凈,可吸凈子宮直腸窩積血直至沖洗液清亮為止。在妊娠物未取出之前,最好不要沖洗盆腔,以防絨毛組織沖入腹腔。
對126例異位妊娠腹腔鏡手術,27例合并失血性休克患者均在腹腔鏡下明確診斷并順利完成手術。無一例中轉(zhuǎn)開腹。住院3~5 d痊愈出院。均無術后并發(fā)癥發(fā)生。
腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、痛苦少、術中出血少、術后恢復快,近年來廣泛應用于異位妊娠診治,診斷準確率達99%。手術過程視野好,易于操作。對于異位妊娠合并失血性休克患者被視為腹腔鏡手術禁忌,隨著腹腔鏡手術逐漸熟練,手術者經(jīng)驗積累以及搶救技術完善,異位妊娠失血性休克型也能腹腔鏡完成并成功。我院術后患者不常規(guī)使用抗生素,術后恢復快,傷口不拆線,3~5 d痊愈出院。值得臨床醫(yī)學上大力推廣和應用。
[1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:3.
[2] 陳 華,余寧珠.電視腹腔鏡治療輸卵管妊娠121例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,27(1):1.
[3] 杜 敏,張?zhí)旆?張 敏,等.腹腔鏡治療失血性休克型異位妊娠38例臨床分析[J].臨床急診雜志,2007,23(1):1.
[4] 李金鳳,張紅花.腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克35例[J].中國臨床實用醫(yī)學,2010,25(1):1.
[5] 張琴英,張碧蘭,朱永智.腹腔鏡治療異位妊娠166例臨床分析[J].基層醫(yī)學論壇,2011,22(1):7.