魏 紅，李 萍（陜西省康復(fù)醫(yī)院，陜西 西安 710000）

受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，俗稱宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠。近年來剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在國(guó)內(nèi)明顯增多。其中以輸卵管妊娠最多見，如果異位妊娠破裂，發(fā)生大出血休克，處理不及時(shí)，則可發(fā)生嚴(yán)重后果，危及生命，因此積極救治可降低死亡率。腹腔鏡手術(shù)是借助攝像系統(tǒng)，光源及器械進(jìn)行操作的手術(shù)方式，是一種帶有微型攝像頭的器械。將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，采用冷光源照明，將攝像頭拍到的腹腔內(nèi)景象實(shí)時(shí)顯示到專用監(jiān)視器上，醫(yī)生通過顯示器顯示出有關(guān)患者器官的不同角度的圖像，分析判斷患者病情，并且運(yùn)用特殊器械進(jìn)行手術(shù)[1-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年7月～2014年1月采用腹腔鏡治療異位妊娠患者126例。其中84例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，9例行開腹手術(shù)，5例間質(zhì)部妊娠行宮角楔形切除術(shù)，1例因生育要求行輸卵管開窗取胚術(shù)，27例異位妊娠合并失血性休克在抗休克同時(shí)行患側(cè)附件切除術(shù)。合并休克患者腹腔內(nèi)出血約1000～2600 ml。

1.2 麻醉選擇：均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。全身麻醉優(yōu)點(diǎn)是起效迅速，對(duì)休克患者搶救可獲得寶貴時(shí)間，術(shù)中患者呼吸、循環(huán)的維持更易于控制。

1.3 異位妊娠手術(shù)：患者全身麻醉成功后，取膀胱截石頭低位，臍輪上或下緣橫行或縱行切開皮膚長(zhǎng)約1 cm，用接有5 ml生理鹽水針管的氣腹針穿刺入腹腔，若氣腹針進(jìn)入腹腔，水滴立即被吸入腹腔。鏈接好氣腹機(jī)，啟動(dòng)充氣（一般左下腹穿刺直徑10 mm，右下腹穿刺直徑5 mm），腹腔內(nèi)壓力維持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），具體手術(shù)方法如下。

1.3.1 輸卵管開窗取胚術(shù)：在輸卵管妊娠腫物表面最薄弱處縱行切開輸卵管，清除腔內(nèi)妊娠物，反復(fù)沖洗輸卵管腔及切口，將管腔內(nèi)血凝塊清除以免絨毛組織殘留。雙極電凝切緣出血點(diǎn)，切口不縫合。操作中應(yīng)當(dāng)避免用抓鉗反復(fù)搔抓輸卵管腔，這樣會(huì)損傷輸卵管黏膜和導(dǎo)致止血困難；還應(yīng)避免對(duì)輸卵管腔內(nèi)的黏膜進(jìn)行過多的凝固止血，這樣會(huì)導(dǎo)致輸卵管功能喪失。如切口周圍無出血現(xiàn)象，在病灶周圍常規(guī)注射MTX，手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 輸卵管切除術(shù)：吸引器吸去腹腔積血，暴露手術(shù)野。用雙極電凝鉗自輸卵管傘端依次電凝、切斷輸卵管及細(xì)膜至宮角部，如部分切除，切至輸卵管峽部切斷。輸卵管及妊娠物用抓鉗抓取取出。操作在直視下進(jìn)行，對(duì)遺留物一定要全部取出，以免絨毛組織遺留而繼發(fā)腹腔妊娠。

1.3.3 間質(zhì)部妊娠手術(shù)：對(duì)于間質(zhì)部妊娠是否選擇腹腔鏡手術(shù)，取決于圓韌帶與宮角處包塊的關(guān)系。若圓韌帶位于包塊內(nèi)側(cè)提示妊娠囊向腹腔生長(zhǎng)，可以選擇腹腔鏡手術(shù)治療。反之，則宜選擇開腹手術(shù)。用單極電凝從宮角處圓韌帶外，邊凝固，邊切開，切除包塊和輸卵管。宮角處止血困難時(shí)，可間斷“8”字縫合止血。

1.3.4 合并失血性休克手術(shù)：隨著腹腔鏡異位妊娠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，我科對(duì)27例合并失血性休克異位妊娠患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，均獲得成功。首先在迅速補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量糾正休克同時(shí)，全身麻醉后立即建立氣腹置鏡，左、右下腹做2、3穿刺孔，吸去積血，充分暴露病變輸卵管，將其切除。要求手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)嫻熟。操作熟練者手術(shù)止血快、手術(shù)時(shí)間短。對(duì)快速補(bǔ)液都難以維持血壓的重癥休克患者不應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)。

1.3.5 沖洗和引流：腹腔鏡手術(shù)能將盆腔內(nèi)血液、血凝塊及組織碎片沖洗干凈。比開腹手術(shù)要干凈，可吸凈子宮直腸窩積血直至沖洗液清亮為止。在妊娠物未取出之前，最好不要沖洗盆腔，以防絨毛組織沖入腹腔。

2 結(jié)果

對(duì)126例異位妊娠腹腔鏡手術(shù)，27例合并失血性休克患者均在腹腔鏡下明確診斷并順利完成手術(shù)。無一例中轉(zhuǎn)開腹。住院3～5 d痊愈出院。均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，近年來廣泛應(yīng)用于異位妊娠診治，診斷準(zhǔn)確率達(dá)99%。手術(shù)過程視野好，易于操作。對(duì)于異位妊娠合并失血性休克患者被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌，隨著腹腔鏡手術(shù)逐漸熟練，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累以及搶救技術(shù)完善，異位妊娠失血性休克型也能腹腔鏡完成并成功。我院術(shù)后患者不常規(guī)使用抗生素，術(shù)后恢復(fù)快，傷口不拆線，3～5 d痊愈出院。值得臨床醫(yī)學(xué)上大力推廣和應(yīng)用。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:3.

[2] 陳 華,余寧珠.電視腹腔鏡治療輸卵管妊娠121例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,27(1):1.

[3] 杜 敏,張?zhí)旆?張 敏,等.腹腔鏡治療失血性休克型異位妊娠38例臨床分析[J].臨床急診雜志,2007,23(1):1.

[4] 李金鳳,張紅花.腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克35例[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,25(1):1.

[5] 張琴英,張碧蘭,朱永智.腹腔鏡治療異位妊娠166例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,22(1):7.