蔡艷霞，韓雪青，劉振奎，胡婷婷

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科，河北 張家口075000）

小兒白血病是兒童惡性腫瘤之一，在臨床上發(fā)現(xiàn)有些白血病細(xì)胞會(huì)發(fā)生變異，這種變異表達(dá)的白血病惡性程度較高，化療方案復(fù)雜，化療后并發(fā)感染幾率高，常導(dǎo)致化療過(guò)程中斷，尤其是重度感染還是造成患兒死亡的重要原因。因此，做好化療后重度感染的護(hù)理，是保證白血病患兒得以生存的關(guān)鍵因素之一。

1 臨床資料

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科2006—2013年收治白血病患兒16例，其中B淋巴細(xì)胞白血病變異表達(dá)CD13的9例，急性粒細(xì)胞白血病部分分化型伴異常表達(dá)CD7的7例。5例發(fā)生重度感染，男4例，女1例；平均年齡6歲。均在化療后出現(xiàn)重度感染癥狀，其中重癥肺炎4例，臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、黃色黏稠樣痰、喘憋、呼吸困難；肛周膿腫1例，臨床表現(xiàn)為高熱、肛周疼痛，肛周皮膚有片狀瘀斑。均給予血培養(yǎng)檢查，并針對(duì)致病菌給予敏感的抗生素，同時(shí)給予積極、科學(xué)的護(hù)理，5例重度感染患兒均得到控制，無(wú)1例死亡。

2 護(hù) 理

2.1 化療前護(hù)理

化療前要保持病室整潔，每日用紫外線(xiàn)消毒室內(nèi)空氣，減少探視，避免交叉感染的發(fā)生；定期洗澡換衣，保持皮膚清潔干燥；預(yù)防口腔感染。

年齡偏小的患兒負(fù)性情緒如焦慮等反應(yīng)相對(duì)較少，這類(lèi)患兒除讓家屬陪伴外，還應(yīng)提供有趣的書(shū)籍和玩具，分散患兒對(duì)穿刺所致的疼痛和化療所致的各種反應(yīng)的注意力，還要更多的關(guān)注家長(zhǎng)的心理變化并進(jìn)行心理指導(dǎo)［1］。年齡較大的患兒則容易產(chǎn)生悲觀沮喪的情緒，化療前要對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知化療可能引起的反應(yīng)，并說(shuō)明這些反應(yīng)多是暫時(shí)性的，待停止用藥后可恢復(fù)正常，鼓勵(lì)患兒樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，防止出現(xiàn)負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，出現(xiàn)并發(fā)癥［2］。

2.2 化療中護(hù)理

化療過(guò)程中要密切觀察患兒的生命體征及病情變化，白血病患兒自身抵抗力低，使用化療藥物后，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)會(huì)明顯降低，當(dāng)粒細(xì)胞＜0.5×109／L時(shí)，感染的發(fā)生率增高，而粒細(xì)胞＜0.1×109／L時(shí)，易并發(fā)敗血癥及其它嚴(yán)重感染。所以在治療過(guò)程中，2～3d應(yīng)查血常規(guī)一次，重點(diǎn)做好預(yù)防感染的護(hù)理措施。

化療藥物如長(zhǎng)春新堿、阿霉素、柔紅霉素等對(duì)皮膚刺激性較大，多次注射或藥液滲漏都會(huì)引起靜脈周?chē)M織炎癥或壞死，化療時(shí)要做好靜脈的護(hù)理：①護(hù)理人員掌握熟練的靜脈穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺血管，若藥物劑量過(guò)大，刺激性過(guò)強(qiáng)，應(yīng)首先選擇雙上肢的貴要靜脈、正中靜脈注射，最好使用PICC 置管或靜脈港；②靜脈注射前應(yīng)先用生理鹽水沖洗，確定針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物，藥物輸注完畢后再用生理鹽水10～20mL沖洗后方可拔出針頭，拔針后局部要按壓數(shù)分鐘，以防藥物外滲或發(fā)生血腫；③輸注時(shí)疑有或已經(jīng)發(fā)生化療藥物外滲，應(yīng)立即停止輸入，不宜立即拔針，由原部位抽取3～5mL 血液以除去一部分藥液，局部滴入解藥如8.4%碳酸氫鈉5mL，拔掉注射針，局部冷敷后再用25%硫酸鎂濕敷。靜脈化療藥物致局部壞死可采用紅花注射液濕敷合并微波照射治療［3］。

化療過(guò)程中應(yīng)做好患兒皮膚和口腔的護(hù)理，每日餐前、餐后、晨起及睡前堅(jiān)持用漱口液含漱，每日測(cè)定pH 值，化療引起的嘔吐完畢后要及時(shí)清水漱口，對(duì)有口腔感染跡象的患兒，需增加護(hù)理次數(shù)，必要時(shí)行口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。注意大小便后及時(shí)清潔會(huì)陰處及肛周皮膚以防感染。

2.3 化療后護(hù)理

化療后要嚴(yán)密觀察是否有感染發(fā)生，患兒每周查血常規(guī)一次，白細(xì)胞低于正常時(shí) （＜4×109／L）囑患兒盡量減少外出，避免到人群集中的地方，病室每日紫外線(xiàn)空氣消毒2次，地面用84消毒液擦拭。白細(xì)胞低于1×109／L，要入住隔離病房進(jìn)行隔離，監(jiān)測(cè)病兒體溫，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好保護(hù)性隔離。

2.4 對(duì)癥護(hù)理

白血病化療后出現(xiàn)骨髓抑制，最易并發(fā)肺部感染。本組4例重癥肺炎的患兒均是在化療后發(fā)病，給予血培養(yǎng)檢測(cè)，2例發(fā)現(xiàn)致病菌，1例是革蘭氏陽(yáng)性球菌感染，1例是革蘭氏陰性桿菌感染，其他2例未發(fā)現(xiàn)致病菌。均給予廣譜抗生素治療，同時(shí)加用萬(wàn)古霉素或亞胺培南聯(lián)合治療。萬(wàn)古霉素雖抗菌力強(qiáng)但毒副作用也大，使用時(shí)注意嚴(yán)格控制滴速，且嚴(yán)密觀察有無(wú)血尿等腎毒性表現(xiàn)，定期監(jiān)測(cè)聽(tīng)力，如發(fā)現(xiàn)耳鳴、眩暈等癥狀要及時(shí)處理。重癥肺炎還要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，患兒呼吸道分泌物多時(shí)，臥位要采用頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，以防分泌物進(jìn)入呼吸道引起窒息，痰液黏稠時(shí)，采取氧氣霧化吸入 （鹽水＋氨溴索）使痰液稀釋?zhuān)欣诳瘸觯匾獣r(shí)進(jìn)行吸痰，患兒出現(xiàn)喘憋、呼吸困難癥狀時(shí)要改善通氣功能，給予氧氣吸入，氧流量為2～4L·min－1，濕化水要每日更換，吸氧裝置要定期消毒。

肛周膿腫的患兒，除使用抗生素以外，更要做好傷口的護(hù)理，每次便后要及時(shí)清洗肛周皮膚，并用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，每日做好傷口換藥，將無(wú)菌紗布浸于1∶5 000 33～35℃高錳酸鉀溶液中，稍擰干，直接敷于傷口10～15min，期間要注意更換敷料。還可用紅外線(xiàn)燈照射理療傷口。肛周膿腫的患兒因長(zhǎng)期強(qiáng)迫體位，極易發(fā)生壓瘡，要協(xié)助患兒2h翻身一次。飲食應(yīng)清淡、易消化，避免便秘。

3 討 論

小兒白血病變異表達(dá)的患兒化療后并發(fā)的嚴(yán)重感染，可危及生命，早期積極的預(yù)防和細(xì)致的觀察病情是防治感染的重要措施，發(fā)生重度感染后保護(hù)性隔離、基礎(chǔ)護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理對(duì)挽救患兒生命有積極意義。

［1］余文玉，楊關(guān)芬，任志美.惡性腫瘤患兒家長(zhǎng)身心狀況調(diào)查分析［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24（10）：1197－1198.

［2］張靜，李崢.癌癥首次手術(shù)后化療患者希望水平與應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、關(guān)系［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（7）：631－633.

［3］劉建華，蘇曉妹.紅花注射液濕敷合并微波治療預(yù)防化療后靜脈炎的療效觀察［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4（4）：47.