高 晨，黃 佳

0 引言

糖皮質(zhì)激素是臨床常用藥物之一，藥理作用包括免疫抑制、抗炎、抗毒、抗休克、抗過敏、抗纖維化等，醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)療機構(gòu)常出現(xiàn)濫用和不合理使用情況[1]。糖皮質(zhì)激素被廣泛用于兒童各種炎癥性疾病與自身免疫性疾病，糖皮質(zhì)激素的應用挽救了危重患兒的生命，提高了生活質(zhì)量，但如果使用不當會降低機體防御功能，使?jié)撛诘母腥静≡顢U散，影響兒童生長發(fā)育以及產(chǎn)生其他不良反應[2-3]。加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用管理，可以促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)由《醫(yī)院處方分析合作項目》提供。樣本醫(yī)院為北京、上海、杭州、成都4座城市72家醫(yī)院，其中北京23家，一、二、三級醫(yī)院分別為2、8、13家；上海21家，二、三級醫(yī)院分別為6、15家；杭州16家，二、三級醫(yī)院分別為4、12家；成都12家，二、三級醫(yī)院分別為3、9家。樣本處方從樣本醫(yī)院每個季度中抽取10 d(4個季度共40 d)的處方。

1.2 評價方法 統(tǒng)計與兒科應用糖皮質(zhì)激素類藥物有關(guān)的門診處方信息，包括性別、年齡、臨床診斷及糖皮質(zhì)激素藥物的名稱、給藥途徑、劑量、給藥頻率等情況，匯總后對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用的一般情況描述 2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率最高的城市為成都，達到13.20%；使用率最低的城市為杭州，為2.57%。兒科門診使用糖皮質(zhì)激素類藥物的男性患兒多于女性。4座城市2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用的一般情況見表1。

表1 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用的一般情況

2.2 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用品種 杭州、上海、北京、成都2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用分別為7、6、4、3種。杭州、上海、北京兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物金額最高的均為吸入用布地奈德混懸液。杭州、成都處方數(shù)最多的為地塞米松注射液，上海、北京為吸入用布地奈德混懸液。表2、表3分別為兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用品種金額和處方數(shù)構(gòu)成比。

表2 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用品種金額構(gòu)成比

表3 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用品種處方數(shù)構(gòu)成比

2.3 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑分布 2012年北京、上海兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物采用最多的給藥途徑為吸入給藥，分別達到門診糖皮質(zhì)激素類藥物處方的62.69%和58.51%，杭州、成都采用最多的給藥途徑為注射給藥，分別達到70.59%和60.54%。4座城市2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑分布見表4。

表4 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用途徑分布

2.4 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的全身用藥的疾病診斷 北京、上海、杭州、成都2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物全身用藥抽取的處方數(shù)分別為25、322、37、223張。兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的全身用藥的前5位疾病診斷見表5。由表5可見，兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的全身用藥大量應用于呼吸系統(tǒng)感染。

表5 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物全身用藥的前5位疾病診斷

2.5 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥的疾病診斷 北京、上海、杭州2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥的抽取處方數(shù)分別為42、40、15張。兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥的前5位疾病診斷見表6。上海兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥87.50%用于哮喘，北京第一位的診斷是肺炎(33.33%)，杭州存在大量無診斷用藥現(xiàn)象(33.33%)。

表6 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物吸入用藥的前5位疾病診斷

3 討論

3.1 糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率 北京、上海、杭州、成都2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率相差較大(2.57%～13.20%)。成都地區(qū)只應用3種糖皮質(zhì)激素類藥物，而且沒有吸入劑型，使用率卻最高。杭州地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物品種數(shù)最多(7種)，使用率卻最低。統(tǒng)計處方數(shù)量的差異是造成偏倚的因素之一，使用率與不同地區(qū)的疾病構(gòu)成有一定關(guān)系，從哮喘發(fā)病率來看，2010年成都地區(qū)0～14歲城鄉(xiāng)兒童哮喘流行病學調(diào)查顯示，中心城區(qū)確診哮喘、咳嗽變異性哮喘累計患病率為4.56%,2010年北京、重慶、廣州的同期調(diào)查資料顯示，北京兒童哮喘的患病率為3.15%，成都地區(qū)發(fā)病率高于北京地區(qū)，其他地區(qū)缺乏近期的流行病學調(diào)查結(jié)果[4-5]。但影響更大的是用藥的合理性，大量無明確臨床適應證用藥，包括診斷不規(guī)范，甚至無診斷用藥，顯示藥物濫用是導致糖皮質(zhì)激素類藥物使用率差異的根本原因。無論糖皮質(zhì)激素類藥物品種數(shù)及劑型的多寡，加強管理以推進規(guī)范使用是合理用藥的關(guān)鍵，使用率的差異反映了各地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物管理水平的優(yōu)劣。

3.2 糖皮質(zhì)激素類藥物的使用品種 地塞米松注射液和吸入用布地奈德混懸液基本占據(jù)了處方和金額排序的前兩位。地塞米松用于急性疾病的處理，長期使用會嚴重抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，對生長發(fā)育的抑制作用是潑尼松的18倍，所以只應用于短程治療。地塞米松注射液占據(jù)處方排序第一位，是不合理用藥因素導致的結(jié)果，支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘及感染后咳嗽、喉炎和喉、氣管、支氣管炎的藥物治療均未推薦地塞米松注射液進行全身用藥治療[6-8]，各地區(qū)治療藥物選擇均未遵守相關(guān)規(guī)范。地塞米松注射液被廣泛應用于緩解呼吸道感染癥狀，導致其不規(guī)范用藥，造成嚴重的濫用。吸入劑型在金額排序中處于占先的地位與其價格較高有關(guān)，另外，吸入用布地奈德混懸液在上海、北京處方數(shù)也占據(jù)第一位。布地奈德混懸液是美國FDA批準的唯一可用于各年齡組(尤以4歲以下)兒童的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素。吸入劑型在排序中處于占先的地位，提示未來的用藥趨勢，同時也顯示吸入劑型在臨床應用中存在大量無明確的臨床適應證用藥的現(xiàn)象，可能會造成新的藥物濫用。

3.3 糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑 2012年北京、上海兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物采用最多的給藥途徑的為吸入給藥，分別達到門診糖皮質(zhì)激素類藥物處方的62.69%和58.51%，杭州、成都采用最多的給藥途為注射給藥，分別達到70.59%和60.54%。成都是唯一口服給藥比例較高的城市(39.46%)，是成都門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用率高的影響因素之一。

吸入型糖皮質(zhì)激素是目前治療慢性氣道炎癥最有效的藥物。國際、國內(nèi)的各種規(guī)范指南都將吸入療法作為防治哮喘的首選療法[9-11]?！度蛳乐蝿?chuàng)議》提出5歲及5歲以下兒童控制喘息初始治療宜首選吸入型糖皮質(zhì)激素[12]。隨著吸入型糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，出現(xiàn)了大量的超說明書適應證用藥，用于各種呼吸道感染的癥狀控制，存在明顯的濫用趨勢。糖皮質(zhì)激素用于全身性治療時，口服或注射均易吸收，應以口服為主[1]。對于中、重度哮喘急性發(fā)作，全身使用糖皮質(zhì)激素，主要用藥途徑是靜脈給藥。對于感染性疾病，沖擊療法在嚴重感染、中毒性休克等患者的搶救時使用，多用靜脈注射或靜脈滴注。對于門診患兒，出現(xiàn)上述情況時，全身性治療應以口服制劑為主，靜脈給藥過多是不合理用藥現(xiàn)象之一，是臨床不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素類藥物導致的結(jié)果。

3.4 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物全身用藥的疾病診斷 北京、上海、杭州、成都2012年兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物的全身用藥均主要用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病，而且大量應用于呼吸系統(tǒng)感染。處方使用率最高的成都地區(qū)，全身用藥第一位診斷是急性支氣管炎。使用糖皮質(zhì)激素可使急性上呼吸道感染患兒早期咽喉疼痛、刺激性干咳以及聲音嘶啞的癥狀有所減輕，退熱速度快，但會延長病程，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床對于小兒急性上呼吸道感染的治療，若非出現(xiàn)重癥高熱，不可輕易使用糖皮質(zhì)激素[13]。Goman等[14]針對嚴重社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，檢索1966至2007年間的Medline文獻以及1980至2007年的EMBASE文獻，系統(tǒng)Meta分析的結(jié)論：不推薦全身糖皮質(zhì)激素作為嚴重CAP的輔助治療，對患者更為重要的依然是積極的病因治療和給氧等對癥治療。對于伴有Ⅱ度以上喉部梗阻的急性感染性喉炎、痙攣性喉炎、會厭炎、喉氣管支氣管炎均有全身使用GCs的指征，但積極的抗病毒或細菌等病因治療顯然更為重要[15]。尚無足夠證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素全身用藥用于呼吸道感染的癥狀控制的益處大與風險，門診患兒重癥感染較少，臨床應用多屬于濫用。即使診斷為喉炎，也需要評估癥狀再進行用藥。糖皮質(zhì)激素全身用藥習慣性用藥較多，隨意性較大，多為一次性用藥，規(guī)范臨床糖皮質(zhì)激素全身用藥的使用，應嚴格按照適應證范圍用藥，按療程給藥，當前臨床用藥未遵守《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》，藥物濫用現(xiàn)象依然普遍存在[16]。

3.5 兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物吸入用藥的疾病診斷 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法用于支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、毛細支氣管炎、支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等疾病的患兒，可以有效地改善患兒的病情。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡兒童。一般吸入治療藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，避免或減少了全身給藥(如糖皮質(zhì)激素)可能產(chǎn)生的潛在不良反應。

在國外，臨床研究已相繼證實糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法具有良好的療效、安全性和依從性，并在兒科的呼吸道相關(guān)疾病(特別是過敏性疾病)領域得到普遍應用。近年來，糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法已成為呼吸道疾病的常規(guī)治療手段之一。

糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科的規(guī)范應用是今后的一個重要研究方向，因為糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法有一定的優(yōu)勢，避免藥物濫用更加重要[17]。尤其是在兒科用于呼吸系統(tǒng)感染時，需要有循證醫(yī)學證據(jù)的支持，同時不能忽視可能出現(xiàn)的不良反應[9-15]。糖皮質(zhì)激素類藥物的吸入用藥在臨床應用中有大量用藥超出藥品適應證，其用藥范圍包括各種呼吸道感染，藥物濫用現(xiàn)象嚴重。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法應用文獻較少，也缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，是糖皮質(zhì)激素吸入劑型管理的難點，糖皮質(zhì)激素吸入劑型臨床應用管理的缺乏是導致該劑型不合理用藥的重要因素。

通過分析發(fā)現(xiàn)，兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物全身用藥多用于緩解各種感染癥狀，兒科門診少見重癥感染，所以存在大量無指征糖皮質(zhì)激素全身應用的情況，其注射劑多為一次使用量，非重癥感染使用方法；適應證、給藥途徑、療程均存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象。吸入劑使用中有很多無診斷用藥的情況，在兒科門診糖皮質(zhì)激素類藥物處方中應杜絕這種情況，藥師在處方審核中應充分發(fā)揮自身作用。糖皮質(zhì)激素吸入劑作為吸入劑用于呼吸系統(tǒng)感染，也應遵循循證醫(yī)學證據(jù)，避免兒科門診盲目應用糖皮質(zhì)激素吸入劑。診斷的不規(guī)范嚴重影響兒科糖皮質(zhì)激素類藥物的應用管理，規(guī)范診斷是保證合理用藥最重要的環(huán)節(jié)之一。

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