王海蓮，閆素英，劉 揚

0 引言

疼痛是所有疾病中最常見的癥狀之一,也是人體5大生命指征之一[1]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)明確地把成人癌痛與其他各類型疼痛區(qū)別開來，癌痛屬于慢性疼痛，是惡性腫瘤的一個常見癥狀，在腫瘤的任何時期都可以出現(xiàn)[2]。最新研究預(yù)測癌癥患者從2008年的1 270萬新病例增加到2030年的2 220萬[3]，其中10%～20%的患者遭受著無法緩解的疼痛[4]。中國每年約有200萬新發(fā)癌癥患者，有60%～80%的患者出現(xiàn)中到重度疼痛。在美國1/3的癌癥疼痛患者沒有獲得充分鎮(zhèn)痛[5]。癌痛是影響癌癥患者生活質(zhì)量的非常重要的因素，流行病學(xué)調(diào)查及統(tǒng)計分析，大概有65%～85%的癌癥患者，在其疾病進展中伴有疼痛，晚期腫瘤中有1/3的患者為重度疼痛[6]，有時緩解癌痛甚至是癌癥患者的唯一要求，但目前卻普遍存在癌痛治療不足的現(xiàn)象，因此，分析我國癌癥患者使用鎮(zhèn)痛藥的情況有助于了解我國癌痛治療的現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來自《醫(yī)院處方分析合作項目》，是由協(xié)和醫(yī)院李大魁教授組織、全國一百多家醫(yī)院參與的處方分析課題研究，本文研究的腫瘤患者處方數(shù)據(jù)是《醫(yī)院處方合作項目》中的一部分，由全國9家腫瘤?？漆t(yī)院參與。包括：北京腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州市腫瘤醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。

1.2 隨機抽樣方法 每月隨機抽取3～4 d門診處方(只限周一至周五)，周末節(jié)假日除外，每季度共10 d，保證抽取數(shù)據(jù)中有兩組周一至周五，每年4個季度共40 d生成隨機抽樣日期表。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查時間為2009年第一季度到2012年第四季度共4年，每年按照隨機抽樣日期表抽取40 d數(shù)據(jù)，將門診處方中一般項目、診斷、金額、用藥情況等分別輸入計算機，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用FoxPro 8.0數(shù)據(jù)庫軟件編程。

1.4 鎮(zhèn)痛藥定義 見表1。

表1 鎮(zhèn)痛藥定義

2 結(jié)果

2.1 本次研究中，腫瘤患者共707 803人，其中使用鎮(zhèn)痛藥的患者有49 408人，占總?cè)藬?shù)的7%；腫瘤患者的藥費總金額為68 904.1萬元，其中使用鎮(zhèn)痛藥的金額為1 290.4萬元，占總金額的1.9%。

2.2 不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛藥費用占比不同，金額分別為口服給藥924萬元、外用給藥359萬元、注射給藥5.1萬元、直腸給藥2.2萬元和吸入給藥0.1萬元；總金額占比分別為口服給藥71.6%、外用給藥27.8%、注射給藥0.4%、直腸給藥0.2%和吸入給藥0.01%。

2.3 單純使用一種鎮(zhèn)痛藥的46 260人，占鎮(zhèn)痛藥使用人數(shù)的93.6%；使用2種的2 838人，占5.7%；使用3種的287人，占0.6%；使用4種的23人，占0.1%。

2.4 使用頻次排序前20位鎮(zhèn)痛藥品種，見表2。

2.5 用藥金額排序前20位品種，見表3。

2.6 按藥品類別費用分析，見表4。

2.7 復(fù)方制劑中對乙酰氨基酚的使用日劑量>4 g分析，見表5。

表2 使用頻次排序前20位鎮(zhèn)痛藥品種

續(xù)表

表3 用藥金額排序前20位品種

表4 按藥品類別費用分析

表5 復(fù)方制劑中對乙酰氨基酚的使用日劑量>4 g分析

3 討論

目前國際上對癌痛治療的三階梯方法是在對疼痛的性質(zhì)和原因做出正確的評估后，根據(jù)患者的疼痛程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的止痛藥，即對一級(輕度)疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類藥如阿司匹林；對于二級(中度)疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物，如可待因；對于三級(重度)疼痛應(yīng)首選強阿片類藥，如嗎啡片[7]。NCCN成人癌痛指南除強調(diào)上述原則外，還針對臨床實踐中的問題，進行了細化，弱化了二階梯治療，強調(diào)了短效阿片類藥物在癌痛治療中的地位[8]。

3.1 本研究結(jié)果顯示，使用鎮(zhèn)痛藥的患者占全部腫瘤患者的7.0%，而鎮(zhèn)痛藥金額占用藥總金額的1.9%，使用鎮(zhèn)痛藥金額與使用鎮(zhèn)痛藥患者人數(shù)有明顯差距，說明癌癥患者在鎮(zhèn)痛方面嚴重用藥不足，醫(yī)生、患者只注重癌癥的治療卻忽略了癌痛的治療，使患者的生活質(zhì)量嚴重降低。

3.2 根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛治療指南，遵循三階梯用藥的基本原則進行止痛——首選無創(chuàng)途徑給藥、按階梯用藥、按時給藥、個體化給藥、注意具體細節(jié)[9]。結(jié)果2的數(shù)據(jù)體現(xiàn)了腫瘤患者均以口服、外用為主要鎮(zhèn)痛藥給藥途徑，符合WHO三階梯指南規(guī)定的首選口服給藥，無創(chuàng)給藥原則。

3.3 本次調(diào)查顯示，癌痛患者選擇單一鎮(zhèn)痛藥物占93.6%，兩種鎮(zhèn)痛藥物占5.7%，只有極少數(shù)使用3～4種，避免了多重藥物鎮(zhèn)痛引發(fā)不良反應(yīng)的風(fēng)險。

3.4 由表1、表2可以推斷，目前治療癌痛以羥考酮/對乙酰氨基酚、嗎啡、芬太尼、羥考酮、雙氫可待因/對乙酰氨基酚為主，并且哌替啶的使用仍以0.9%的比例占據(jù)著一定位置。羥考酮/對乙酰氨基酚為復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，復(fù)方鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果強，不良反應(yīng)少，作用溫和，可用于輕中度癌痛，受到醫(yī)生和患者的青睞，且國家尚未嚴格按照麻醉藥品管理此類藥品[10]，使其獲取途徑較為便捷，故羥考酮/對乙酰氨基酚位于鎮(zhèn)痛藥使用首位。另外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，連續(xù)給藥可造成蓄積中毒，注射給藥較快在腦內(nèi)達到高濃度直接引起欣快感，增加成癮的危險，所以只適用于急性疼痛的短期治療，不適用于慢性重度疼痛的晚期癌癥患者[11]，哌替啶并不是治療癌癥的首選藥物。這說明我國癌痛治療中仍存在用藥不合理現(xiàn)象，阻礙著我國癌痛治療規(guī)范化的進程。

3.5 由表3可以看出，鎮(zhèn)痛藥主要以阿片類、阿片類與非甾體抗炎藥的復(fù)方制劑為主，其次為非甾體類抗炎藥和非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥。這是因為阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物，劑量大小無限制，無封頂效應(yīng)，即使劑量達到1 500 mg/12 h也不影響患者的生活[12]，而且阿片類藥物的作用機制和不良反應(yīng)研究已更加深入和全面，針對阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和治療也逐漸規(guī)范[13]；聯(lián)合兩種藥物組成復(fù)方使用，可以提高療效，擴大適應(yīng)證，減輕副作用，并保持良好的安全性[14]。

3.6 2011年1月13日美國FDA宣布將鎮(zhèn)痛處方藥中對乙酰氨基酚單劑量含量上限降至325 mg，每天服用對乙酰氨基酚不能超過4 g[15]。因為長期大量使用對乙酰氨基酚對肝腎毒性較大，并伴有封頂效應(yīng)，不宜隨意加量。由表4可知，復(fù)方制劑中對乙酰氨基酚用量超過NCCN指南規(guī)定的4 g/d劑量的人數(shù)占使用鎮(zhèn)痛藥患者人數(shù)的0.1%。這一數(shù)據(jù)體現(xiàn)了我國鎮(zhèn)痛藥使用的不合理現(xiàn)狀，在這一方面有待于更加規(guī)范化的管理。

總之，我國治療癌痛鎮(zhèn)痛藥的使用基本遵從WHO三階梯治療原則和美國NCCN成人癌痛治療指南。醫(yī)生雖希望能通過藥物緩解患者疼痛，但為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、減少不良反應(yīng)而減少藥物劑量導(dǎo)致患者在極度痛苦中離世的現(xiàn)象非常普遍[16]，也使我國癌痛治療并不規(guī)范、合理。注重規(guī)范化疼痛治療方案的制定和推廣，結(jié)合我國國情，制定本土化癌痛治療策略，在國際權(quán)威性的“指南、規(guī)范”中融入中國醫(yī)生的智慧，切實保障更多的癌癥患者有尊嚴、無痛苦地度過人生最后一段時光[17]。

參考文獻：

[1] 韓濟生.中國疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(11):641.

[2] 李小梅,劉端祺.癌痛治療指南解析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2009,30(4):15-17.

[3] Lee SK,Dawson J,Lee JA,et al.Management of cancer pain:1.Wider implications of orthodox analgesics[J].Int J Gen Med,2014,7:49-58.

[4] Mercadante S.Managing difficult pain conditions in the cancer patient[J].Curr Pain Headache Rep,2014,18(2):395.

[5] 王雅杰.癌痛治療需轉(zhuǎn)變觀念[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2009,9(2):81-83.

[6] 楊陽,樊碧發(fā),楊克勤.疼痛科在創(chuàng)建“癌痛標準化治療示范病房”活動中的作用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(12):713-714.

[7] 閻瑋茹,張小麗.癌癥患者三階梯止痛方法及藥物不良反應(yīng)的預(yù)防處理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(12):1504.

[8] 王杰軍,李睿.NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2009,14(1):80-83.

[9] 孫建純,王莉.癌痛的藥物治療和三階梯指導(dǎo)原則(一)[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2004,11(7):11-13.

[10]程凱,蔡紅.2009年至2011年我院癌痛治療藥品利用分析[J].中國藥業(yè),2013,22(8):82-83.

[11]竇成福,張玉梅,賀罡.2005-2008 年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2010,10(5):425.

[12]周冬梅.癌痛治療不充分原因分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2009,22(6):526-527.

[13]桂玲,劉東.藥師參與癌痛治療2病例分析[J].臨床合理用藥,2010,3(23):101-102.

[14]王汝霞,張岫美.復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物的研究進展[J].齊魯藥事,2010,29(3):163-165.

[15]黃力.美國FDA將降低止痛類處方藥中對乙酰氨基酚的含量[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(17):1221.

[16]劉端祺,陳釩.癌癥疼痛——從治療到管理[J].中國腫瘤臨床,2012,39(21):1575-1577.

[17]王玉梅.一個基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的癌痛治療指南——讀《癌痛的阿片類藥物治療:EAPC基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦》[J].中國腫瘤臨床,2012,39(21):1588-1591.