姚順平，胡 海，胡達(dá)水，林鶴翔

（南昌市第三醫(yī)院普外科，南昌 330009）

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory smallbowel obstruction，EPISBO）是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。主要是因腹部手術(shù)損傷或腹腔內(nèi)炎癥等引起腸壁發(fā)生水腫及滲出，產(chǎn)生了機(jī)械性及動(dòng)力性并存的粘連性腸梗阻，多發(fā)生在腹部術(shù)后2 周內(nèi)。其臨床表現(xiàn)主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣及排便等。在診斷術(shù)后炎性腸梗阻時(shí)，要排除腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝、膿腫等導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻，排除腹腔內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等所引起的麻痹性腸梗阻。術(shù)后炎性腸梗阻在臨床表現(xiàn)和處理上均有其特殊性，如處理不當(dāng)會(huì)引起腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡［1］?，F(xiàn)總結(jié)南昌市第三醫(yī)院2005 年1 月至2011 年12 月發(fā)生的33 例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

術(shù)后早期炎性腸梗阻患者33 例，男19 例，女14 例；年齡23～70 歲，平均48 歲。發(fā)病前手術(shù)類型：經(jīng)腹胃癌根治術(shù)2 例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)9 例，化膿性闌尾炎切除術(shù)13 例，外傷性腸破裂腸切除術(shù)4 例，結(jié)腸癌根治術(shù)5 例。發(fā)病時(shí)間一般在術(shù)后6～14 d，都是腸蠕動(dòng)恢復(fù)后發(fā)生的腸梗阻，出現(xiàn)腸梗阻前患者一般有排氣，少量排便，部分患者進(jìn)流質(zhì)飲食后才出現(xiàn)腸梗阻癥狀，癥狀以腹脹為主，間斷嘔吐，無(wú)明顯腹痛，查體無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，觸診無(wú)局限性壓痛點(diǎn)，無(wú)高調(diào)亢進(jìn)的腸鳴音。腹部平片均顯示：小腸有多處不同程度積氣，腸管壁水腫增厚，液平不明顯。B 超提示腹腔腸管積氣，無(wú)明顯積液。10 例行全腹CT 檢查顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣，腸管擴(kuò)張和腹腔滲出表現(xiàn)。

2 治療方法

在治療上采用：1）禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，抗感染；2）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，每天按25～30 kcal·kg-1（1 kcal=41.185 kJ）補(bǔ)充熱量，給予糖脂比1∶1，熱氮比25 kcal∶1 g，補(bǔ)充電解質(zhì)、水溶性維生素或脂溶性維生素、微量元素，同時(shí)對(duì)所有患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均加用丙氨酰谷胺酰胺100 mg；3）應(yīng)用生長(zhǎng)抑素十四肽：NS 50 mL+生長(zhǎng)抑素十四肽3 mg，維持12 h 泵入，每日兩次，給藥至梗阻解除；4）部分患者加用地塞米松：起始給予10 mg 靜脈點(diǎn)滴給藥3 d，后給予5 mg 維持3 d；5）對(duì)部分緩解時(shí)間較長(zhǎng)的患者加用大承氣湯（大黃15g、厚樸、枳實(shí)、芒硝各10 g）每日1 劑，加水濃煎100 mL，煎好去渣，取藥液裝入輸液瓶中，將中藥湯劑每次30 mL，經(jīng)胃管注入后夾管2～3 h。治療期間密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)尤其是鉀、鈉、氯的變化，隨時(shí)調(diào)整用量，并隨時(shí)補(bǔ)充白蛋白。

3 結(jié)果

33 例患者無(wú)一例實(shí)行再次手術(shù)治療，均經(jīng)保守治療后痊愈。治療時(shí)間7～22 d，平均12.6 d。

4 討論

4.1 術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)

以腹部手術(shù)或污染手術(shù)后出現(xiàn)的炎癥為主要致病原因的腸梗阻，常發(fā)生于手術(shù)后早期，腸蠕動(dòng)可一度恢復(fù)，多于術(shù)后3～7 d 出現(xiàn)梗阻癥狀；本病除有可能因腸麻痹、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸套疊等機(jī)械性因素造成外，更重要的還與腹腔內(nèi)創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重的炎性滲出等腹腔內(nèi)炎性廣泛粘連密切相關(guān)［2］。當(dāng)手術(shù)應(yīng)激因素作用于機(jī)體時(shí)，在此基礎(chǔ)上極易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)各種反應(yīng)，如應(yīng)激狀態(tài)亢進(jìn)、炎性遞質(zhì)的釋放、免疫功能減弱，從而加重腸梗阻的病情。癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕，腸梗阻癥狀體征十分典型，但較少發(fā)生絞窄，部分患者有少量肛門排便排氣，說(shuō)明它即有機(jī)械性因素，又有腸動(dòng)力障礙。EPISBO 患者大部分是腹腔內(nèi)廣泛炎癥導(dǎo)致的腸梗阻，較少發(fā)生腸絞窄。術(shù)后早期炎癥重，腸壁高度水腫，隨著粘連的吸收和消退，病變很有可能自愈，本病保守治療大多有效，大多數(shù)學(xué)者傾向于先行保守治療。

4.2 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷

1）有近期手術(shù)史；2）術(shù)后有排氣排便，但進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便，有不同程度的惡心、嘔吐，腹脹均勻，無(wú)明顯腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音減弱；3）腹部立位平片或腹部CT 檢查有不全性腸梗阻，小腸壁廣泛水腫、增厚、粘連腸腔內(nèi)積液及腹腔內(nèi)滲出等表現(xiàn)；4）排除絞窄性腸梗阻需立即手術(shù)者［1］。

4.3 術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療

目前對(duì)于炎性腸梗阻已基本形成以保守治療為主的共識(shí)，主要主張給予常規(guī)的禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染；完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。近年來(lái)有學(xué)者加用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療炎性腸梗阻取得了較理想的效果。其作用機(jī)理為：生長(zhǎng)抑素可大幅度減少消化液的分泌，這既可減輕腸道負(fù)擔(dān)，更有助于非手術(shù)治療的成功。生長(zhǎng)抑素用于治療無(wú)絞窄性腸梗阻的作用在于減少胃腸道分泌，減輕梗阻近段腸腔內(nèi)液體的淤積和腸腔的擴(kuò)張，有利于腸壁水腫的消退、循環(huán)的改善、有助于減輕癥狀、維持水電解質(zhì)平衡，也有利于腸壁炎癥的消退、腸腔的再通。腹部手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷的侵襲，激活人體內(nèi)參與全身炎癥性反應(yīng)的多種有關(guān)介質(zhì)，造成細(xì)胞因子瀑布樣反應(yīng)和白細(xì)胞過(guò)度激活，可使血管內(nèi)皮、基底膜及各器官組織受到損傷，活化的白細(xì)胞釋放大量氧自由基及溶酶體膜可直接破壞細(xì)胞膜及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，加重機(jī)體各器官的損傷［3］。另外，手術(shù)侵襲可使粒細(xì)胞彈性蛋白酶含量升高，使彈性蛋白、膠原、黏蛋白、纖維連接蛋白等組織間質(zhì)成分水解，破壞凝血纖溶系統(tǒng)。

地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有確切的抗炎和減輕術(shù)后腸管粘連的作用，并促進(jìn)腸壁水腫的消退?？筛纳剖中g(shù)刺激引起的免疫功能下降，蛋白代謝異常，腎功能降低，防止手術(shù)刺激引起的內(nèi)臟器官與細(xì)胞損傷及改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)。地塞米松可以抑制術(shù)后炎性因子水平、抑制氧化反應(yīng)、推遲部分促炎因子的釋放高峰，從而提高了機(jī)體對(duì)抗炎性反應(yīng)的能力。生長(zhǎng)抑素聯(lián)合地塞米松用于治療炎性腸梗阻的藥理基礎(chǔ)是抑制腸管分泌腺分泌腸液，減少腸腔炎癥水腫，兩者在治療上起到協(xié)同作用［4］，有效減低腸腔內(nèi)壓力，從而減輕腸腔內(nèi)消化液大量積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張和缺血性改變，維護(hù)腸黏膜屏障的完整性，從而達(dá)到治療的目的。

本研究所有患者術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素十四肽：NS 50 mL+生長(zhǎng)抑素十四肽3 mg，維持12 h 泵入，每日2 次，給藥至梗阻解除；部分癥狀較重的患者加用地塞米松：起始給予10 mg 靜脈滴注，給藥3 d，后給予5 mg 維持3 d；同時(shí)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中常規(guī)加入丙氨酰谷胺酰胺100 mg，以此來(lái)直接提供腸黏膜細(xì)胞能量，維持腸黏膜屏障功能、減少腸道菌群移位和減低腸源性感染的發(fā)生率，從而達(dá)到促進(jìn)腸道通氣的目的［5］。本研究33 例患者中無(wú)一例實(shí)行再次手術(shù)治療，均經(jīng)保守治療后痊愈，治療時(shí)間為7～22 d，平均12.6 d。

預(yù)防術(shù)后早期炎性腸梗阻關(guān)健在于手術(shù)中做到徹底清除腹腔內(nèi)積血、積液，局部引流管的放置做到有效引流，減少腹腔感染的機(jī)會(huì)。保證持續(xù)有效的胃腸減壓，以減少腹脹，利于胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。另外有研究表明［6］，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于刺激胃腸功能的恢復(fù)。

總之，術(shù)后早期炎性腸梗阻完全可以通過(guò)保守治療取得痊愈，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為再次手術(shù)是無(wú)必要的，甚至?xí)?dǎo)致致命的腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，而聯(lián)合運(yùn)用生長(zhǎng)抑素、糖皮質(zhì)激素及谷胺酰胺有利于患者早日恢復(fù)腸道功能，改善患者預(yù)后。

［1］黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（7）:387-388.

［2］李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（1）:38-39.

［3］龍錦，范建鵬，許元鴻，等.生長(zhǎng)抑素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻45 例［J］.世界華人消化雜志，2011，19（8）:864-867.

［4］譚獻(xiàn)文，朱光輝.地塞米松聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻22 例［J］.臨床合理用藥，2009，2（15）:117.

［5］Yao G X，Xue X B，Jiang Z M，et al.Effects of perioperative parateralg lutam ine-dipeptide supplementation on plasm a endoxin leve，l plasm aendotox in inactivation capacity and clinical outcome［J］.Clin Nutr，2005，24（4）：510-515.

［6］聞俊修.胃腸術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防及保守治療觀察［J］.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2009，31（4）：279-280.