徐美容，聶 露，秦海燕

（江西省婦幼保健院急診科，南昌 330006）

胎盤植入是因胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜缺損或發(fā)育不良，絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層而導(dǎo)致的一種異常的胎盤種植。胎盤植入是產(chǎn)科兇險的并發(fā)癥，無論妊娠或產(chǎn)時、產(chǎn)后均不易確診，一旦發(fā)病致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，如不及時診治，會危及產(chǎn)婦生命。筆者對江西省婦幼保健院2009 年12 月至2012 年10 月收治的42 例胎盤植入患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對其的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

42 例胎盤植入患者，年齡21～41 歲，既往有剖宮產(chǎn)史13 例，有人流或引產(chǎn)史33 例（其中25 例有2 次以上宮腔操作史），本次妊娠合并前置胎盤10例。42 例患者中，14 例剖宮產(chǎn)分娩，28 例陰道分娩；產(chǎn)后外院轉(zhuǎn)入25 例，中期妊娠引產(chǎn)21 例，胎死宮內(nèi)1 例。

1.2 胎盤植入的分類

按植入程度不同可分為粘連性胎盤（胎盤絨毛與子宮肌層直接粘連一塊，中間無蛻膜組織予以分離）、植入性胎盤（胎盤絨毛深入肌層）、穿透性胎盤（胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，甚至穿透漿膜層入腹腔）［1］。本組42 例患者中，粘連性胎盤5 例，植入性胎盤36 例，穿透性胎盤1 例。

1.3 診斷方法

1）臨床診斷：陰道分娩時或剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤不能自行剝離，人工剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部粘連于子宮壁，剝離困難或不能剝離，甚至經(jīng)刮宮后仍有胎盤組織殘留，并有刮宮或剝離的胎盤組織病理證實。2）病理診斷：依據(jù)子宮切除或子宮局部病灶切除的組織病理檢查證實絨毛侵入子宮肌層，提示胎盤植入。3）超聲診斷：產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的血管腔隙和（或）胎盤后缺乏低回聲帶，胎盤附著處的子宮肌層變薄、缺失，提示胎盤植入；產(chǎn)后超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)回聲增強(qiáng)團(tuán)塊，團(tuán)塊邊緣血流豐富提示胎盤植入［2］。胎盤植入的診斷，首先是臨床高度懷疑，然后結(jié)合B 超而診斷，子宮切除和病灶挖除的才有病理診斷，有病理診斷的較少。本組有2 例產(chǎn)前診斷胎盤植入，其余均為產(chǎn)后診斷。

1.4 產(chǎn)后出血量

產(chǎn)后出血量大于3 000 mL 者，出血兇猛，伴失血性休克，多行子宮切除術(shù)。而合并前置胎盤者，更容易發(fā)生產(chǎn)后大出血，子宮切除概率增加。本組42例胎盤植入合并前置胎盤，子宮切除率為80.0%（8/10），而胎盤植入不合并前置胎盤子宮切除率僅為9.34%（3/32）。見表1。

表1 產(chǎn)后出血量與前置胎盤和子宮切除的關(guān)系 例

1.5 治療方法

8 例植入性胎盤陰道出血少，血HCG 水平低，病情穩(wěn)定，行藥物治療，包括予MTX 肌內(nèi)注射、米非司酮及中藥口服等；10 例行保守性手術(shù)治療，其中3 例B 超下清宮失敗轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù)，5 例B 超下清宮成功，1 例行子宮楔形切除加破裂修補(bǔ)術(shù)（該例為穿透性胎盤植入），1 例行腹腔鏡下子宮妊娠病灶清除術(shù)；20 例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)＋MTX 介入治療，其中4 例栓塞后仍出血不止即行子宮切除術(shù)，16 例栓塞后2 d 行清宮術(shù)，術(shù)后出血少。共有11 例患者（含保守性手術(shù)治療失敗3 例、介入治療失敗4例）出血兇猛，發(fā)生失血性休克，最終行全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)，其中8 例合并前置胎盤。保留子宮的患者均隨訪B 超及血HCG 變化。

2 結(jié)果

2.1 高危因素

1）剖宮產(chǎn)為發(fā)生粘連胎盤及胎盤植入的重要原因，本組資料既往有剖宮產(chǎn)史13 例。2）刮宮及高產(chǎn)次是發(fā)生胎盤植入的另一重要原因，本組資料25例有2 次以上宮腔操作史。3）前置胎盤與胎盤植入有共同的病因，且子宮下段的內(nèi)膜較薄弱，絨毛易侵入形成植入胎盤，本組資料顯示胎盤植入合并前置胎盤10 例，其中8 例出血兇猛無法控制而行子宮切除。

2.2 轉(zhuǎn)歸

所有孕產(chǎn)婦均痊愈出院。42 例患者中8 例藥物保守治療成功；7 例保守性手術(shù)治療成功；16 例介入治療成功，有效率為80%（16/20）；11 例行子宮切除術(shù)，占26.19%。4 例介入治療失敗患者中3 例合并前置胎盤，均先行子宮動脈栓塞，然后剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血不止，而行子宮切除，另外1 例先直接行清宮，術(shù)中出血多，立即行栓塞，仍出血不止，遂行子宮切除術(shù)。發(fā)生失血性休克16 例，經(jīng)栓塞和（或）子宮切除及輸血補(bǔ)液治療后恢復(fù)。15 例術(shù)后低熱，予抗炎治療后恢復(fù)。1 例胎死宮內(nèi)，9 例早產(chǎn)。

3 討論

胎盤植入的主要發(fā)病機(jī)制是蛻膜缺如或發(fā)育不良，導(dǎo)致絨毛侵入到肌層。難治性胎盤植入可引起致命性的產(chǎn)后出血，但往往難以在引產(chǎn)前或產(chǎn)前進(jìn)行確診，而前置胎盤、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、人工流產(chǎn)等皆為胎盤植入的高危因素，需要給予高度重視。因此，對于存在胎盤植入高危因素的孕婦，注意盡量在產(chǎn)前進(jìn)行彩超檢查排除其可能性，及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生。胎盤植入的診斷不能以病理診斷為單一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)臨床高度懷疑胎盤植入的患者，結(jié)合B 超等即可以診斷。MRI 對于診斷子宮后壁、側(cè)壁胎盤植入優(yōu)于超聲，但其價格昂貴且費(fèi)時，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。本資料有2 例外院轉(zhuǎn)入的患者M(jìn)RI 診斷為胎盤植入。

對于胎盤部分植入，出血不多或活動性出血得到控制的患者采取保守治療。而對于保守治療失敗，伴失血性休克或穿透性胎盤，應(yīng)果斷、及時的選擇子宮切除治療。部分患者產(chǎn)后出血兇猛應(yīng)直接行子宮切除術(shù)，及時止血，挽救患者生命。保守治療方法中，子宮動脈栓塞具有手術(shù)時間短、療效確切、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可保留生育功能等優(yōu)點。子宮動脈栓塞的優(yōu)點表現(xiàn)在以下方面：1）通過對子宮動脈內(nèi)注入MTX 能有效地使子宮局部的血藥濃度升高，以殺死胎盤植入肌層的組織，促使其發(fā)生變性、壞死、剝落；2）進(jìn)行雙側(cè)的子宮動脈栓塞，能對陰道出血進(jìn)行有效控制，通過截斷胎盤植入組織的主要血供來源，減少子宮血液供應(yīng)，使子宮平滑肌纖維發(fā)生缺血、缺氧，抑制其生長，同時聯(lián)合化療，使療效明顯提高；3）此方法能有效避免子宮切除，尤其對于育齡女性，能最大限度地保留生育功能；4）給予栓塞后再采取刮宮術(shù)，也能減少術(shù)中出血［3］。綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)治療胎盤植入的臨床療效顯著，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

［1］張光鈺.產(chǎn)科急癥［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999:60-61.

［2］楊章莉，孟榮瓊，黃林.胎盤植入117 例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2012，27（30）：4690-4692.

［3］陳毅，謝春明，楊敏玲.子宮動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療胎盤植入的臨床分析［J］.當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)，2010，16（17）：322-324.