宋軍平，涂正生，邊蘭萍

（峽江縣人民醫(yī)院內科，江西 峽江 331409）

結核性胸腔積液是我國最常見的胸腔積液，每年有10 多萬新發(fā)病例，是由胸膜下干酪樣病灶破潰進入胸膜腔引起的，常于原發(fā)感染6～8 周后發(fā)生［1］。結核性胸腔積液起病后1 周內即可發(fā)生包裹性積液，近10 多年來一致主張積極抽液治療，凡抽出液為滲出液者，盡早抽液可迅速減輕中毒和壓迫癥狀，緩解呼吸困難，提高治愈率，減少包裹性積液及胸膜肥厚粘連的發(fā)生率［2］781-782。為探討更為有效的胸腔積液排出方法，峽江縣人民醫(yī)院內科采用中心靜脈導管閉式引流與反復胸穿抽液比較發(fā)現(xiàn)，前者臨床癥狀緩解快，并發(fā)癥少，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2009 年1 月至2013 年3 月在本科住院治療的56 例中等量以上胸腔積液患者，經病理或化驗確診為結核性胸膜炎，均經X 線胸片及B 超檢查顯示中等量以上胸腔積液。56 例患者均具有胸悶、胸痛、氣短、發(fā)熱、盜汗等癥狀，所有患者均為配合治療者，且排除合并糖尿病、心力衰竭、腫瘤及肝腎功能不全等疾病。將56 例患者按隨機數(shù)字表法分為2 組。治療組（中心靜脈導管引流組）28 例，男15 例、女13 例，年齡18～72 歲，平均45 歲，其中初治24 例、復治4 例。對照組（常規(guī)胸腔穿刺抽液組）28 例，男16 例，女12 例，年齡20～73 歲，平均44歲，其中初治23 例、復治5 例。2 組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2 組均常規(guī)抗結核治療：選用2HRZ（S）E/4HR方案，同時口服強的松30 mg·d-1，臨床癥狀減輕、胸水明顯減少后強的松每周減量5～10 mg，共用4～6周，復治患者鞏固期療程延長3 個月。

治療組：選用美國產不透X 光中心靜脈導管，患者取坐位，在B 超定位點常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后刺入穿刺針回抽有胸液，插入長導絲，拔出穿刺針，用擴張器擴皮，通過導絲植入中心靜脈導管，送入胸膜腔10～12 cm，退出導絲，同時用肝素稀釋后沖管，肝素帽封管，敷貼膜封閉穿刺點，包扎固定，接引流袋緩慢引流。引流速度＜50 mL·min-1，每次放液量＜1 000 mL，引流過程中注意觀察患者全身情況，定時監(jiān)測生命體征，觀察有無呼吸困難、臉色蒼白等發(fā)生。如留置時間較長出現(xiàn)阻塞，可用生理鹽水20 mL 向胸腔內正壓沖洗，若仍不通暢，不可向外負壓吸引，以免導管堵塞更嚴重，可用導絲輕輕疏通。閉式引流48～72 h 后，如胸水引流量＜50 mL·24 h-1可行拔管，拔管前夾管24～48 h，復查胸部X 線片、B 超觀察胸腔積液無增多可考慮拔管。拔管后48 h 禁淋浴，觀察穿刺點有無滲液、紅腫。

對照組：采用常規(guī)胸腔穿刺抽液，首次不超過600 mL，以后每次不超過1 000 mL，隔日1 次，直至胸液B 超顯示＜2 cm。

1.3 觀察指標

經X 線胸片及B 超測定胸腔積液量，每周復查B 超1 次，治療3 周后評價療效；觀察2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況；比較2 組并發(fā)癥及不良反應發(fā)生率以及平均住院時間。

1.4 療效評價標準

1）完全緩解（CR）：治療后胸液消失，癥狀緩解，經胸部X 線和（或）超聲檢查證實并維持療效30 d以上。2）部分緩解（PR）：治療后胸液減少，癥狀好轉，經胸部X 線或超聲檢查證實30 d 內不需再抽液。3）無效（NC）：胸液無減少或減少后復增，30 d 內需再抽液［2］557。有效=CR+PR。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2 組療效比較

治療3 周后治療組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組療效比較

2.2 2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況比較

治療組1 周胸水消失率為78.6%，胸水大部分在1 周內消失；對照組1 周胸水消失率為57.1%，胸水大部分在2～3 周內消失。見表2。

表2 2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況比較

2.3 2 組患者并發(fā)癥及不良反應發(fā)生情況比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（2/28），對照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%（8/28）；治療組未出現(xiàn)不良反應，對照組不良反應發(fā)生率為17.9%（5/28），2 組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 2 組患者并發(fā)癥及不良反應發(fā)生情況比較 例

2.4 2組住院時間比較

治療組每天均可送胸水化驗，而對照組送胸水化驗時間晚于治療組，故治療組明確診斷時間先于對照組。治療組平均住院（7.8±2.1）d，對照組平均住院（16.8±6.2）d，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

結核性胸腔積液雖然短程抗結核治療療效顯著，但如果治療不及時，早期不盡快抽出胸水，將導致胸膜滲出蛋白纖維素增多，可形成包裹性積液，導致胸膜肥厚粘連，甚至形成結核性膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，影響患者呼吸功能，致病情遷延，治療困難。結核性胸腔積液中含有大量纖維蛋白，且纖維蛋白易沉積于胸膜形成纖維素苔，纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產物還可充當炎性細胞趨化物，影響血管通透性，堵塞淋巴管微孔，促進成纖維細胞黏附和增殖，產生膠原蛋白、黏多糖，隨著時間延長，使胸液黏稠，產生蛋白凝塊，形成纖維條索，使積液分隔、包裹、形成多房小腔而造成包裹性積液［3］。臨床上結核性胸膜炎發(fā)生粘連、肥厚者達30%［4］。近年來一致主張盡早抽液具有重要意義［2］781-782：1）抽出積液可迅速減輕中毒及壓迫癥狀，緩解呼吸困難。2）抽出大量纖維素，可減輕或避免漿膜肥厚、粘連，減少或避免臟器功能障礙。3）大量積液壓迫漿膜，導致漿膜腔壓力升高，影響滲液的吸收，抽出大量纖維蛋白，使?jié){膜腔滲透壓減低，減少液體滲出；抽出滲液，減少纖維蛋白沉著，有利于漿膜吸收液體。因此，臨床上多主張早期大量抽液或胸腔閉式引流，以減少胸膜肥厚、粘連和包裹性積液等并發(fā)癥［5］。本研究治療組采用中心靜脈導管閉式引流胸液，治療3周后評價胸液控制有效率為96.4%，而對照組為85.7%。治療組療效優(yōu)于對照組的原因可能是：1）縮短胸液在胸腔內滯留時間，大部分患者24 h 內可將胸液完全引流干凈，而對照組抽液每次小于1 000 mL，且隔日穿刺，延長了胸液存留胸腔時間，增加胸膜粘連機會。本研究采用的中心靜脈導管與機體組織相容性好，且X 線能顯示導管位置，便于隨時觀察，配合肝素帽封管和局部消毒，可較長時間留置導管，可避免多次胸腔穿刺給患者帶來的痛苦，留置導管細，引流速度緩慢、持續(xù)，可避免排液過快所致復張性肺水腫，并可最大限度排盡胸液。對照組需反復胸穿，對患者創(chuàng)傷較大，且當胸液量較少時，穿刺針在胸膜腔內很難控制在1 cm 以內，不但胸水不能完全排盡，且有發(fā)生氣胸的危險，當胸液小于2 cm 時，常規(guī)穿刺很難抽液。采用中心靜脈導管閉式引流胸液具有以下優(yōu)點：1）安全、有效、操作簡單、創(chuàng)傷小，可留置時間長，引流徹底，幾乎能完全放盡，避免了多次操作帶來痛苦。2）導管較細，無需切開皮膚，組織相容性好，局部刺激小，且引流形成密閉系統(tǒng)，減少胸膜反應的發(fā)生及胸腔感染的機會。3）便于采集引流液標本送檢及胸腔內給藥，提高了診斷率及治愈率。4）減輕了醫(yī)務人員的勞動強度，操作及護理方便，節(jié)省了患者的治療費用。5）患者可隨意活動及變換體位，日常生活不受影響，引流過程舒適，尤其適用于年老體弱者。

本研究表明中心靜脈導管胸腔閉式引流聯(lián)合標準抗結核治療結核性胸腔積液具有臨床癥狀緩解快，胸膜肥厚、粘連及包裹性積液發(fā)生率低，療程短，操作簡單，安全性高，并發(fā)癥少，可減少多次胸穿帶來的痛苦，易被患者接受等優(yōu)點。

［1］俞森洋，孫寶君.呼吸內科臨床診治精要［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011:392.

［2］俞森洋，蔡柏薔.呼吸內科主治醫(yī)生660 問［M］.2 版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009.

［3］彭清臻，鐘敏華，謝志斌，等.局麻下胸腔鏡介入治療結核性包裹性胸腔積液的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2010，15（1）:11-12.

［4］劉北林，王海旭，孫勛.胸腔引流并注入尿激酶治療結核性胸膜炎療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2006，11（2）:173.

［5］張翼.中心靜脈導管治療結核性胸腔積液臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2005，10（5）:601.