李會(huì)曉，李共現(xiàn)，韓玉惠

（鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南 鞏義451200）

顱內(nèi)血腫屬于腦損傷中的繼發(fā)性病變里最常見最嚴(yán)重一種，如果得不到及時(shí)的診治，將嚴(yán)重威脅患者的生命健康。為了使患者及時(shí)有效地得到診治，鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)對(duì)2011年1月至2013年4月收治的顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)治療，將其療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

175例顱內(nèi)血腫患者中，男97例，女78例，年齡33～86歲，中位年齡53.5歲。出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血111例，丘腦出血破入腦室51例，慢性硬膜下血腫9例，原發(fā)性腦室出血4例。有明確高血壓病史者97例，合并糖尿病者35例，伴發(fā)急性心肌梗死3例。從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：<24 h 57例，24～48 h 99例，>48 h 19例。手術(shù)前意識(shí)狀態(tài)：清醒31例，嗜睡45例，昏睡52例，昏迷57例（格拉斯格昏迷評(píng)分 15～25分 9例，9～14分22例，8分 26例），其中腦疝形成24例。175例均行頭部CT檢查。血腫量計(jì)算應(yīng)用多田公式。

1.2 治療方法

1）根據(jù)顱腦CT結(jié)果，以血腫最大層面的中心位置確定在頭皮的穿刺點(diǎn)，距頭皮的垂直距離為進(jìn)針深度，避開大的血管、靜脈竇及腦的重要功能區(qū)。2）備皮，靜脈注射氟芬合劑。以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行半徑為10 cm的圓形消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉頭皮至骨膜，采用醫(yī)用手錐鉆透顱骨，換用探針確定血腫腔的方向、深度。3）置管，一般即可見暗紅色血液流出，可用5 mL無菌注射器小量多次、緩慢地抽吸血腫腔內(nèi)積血，然后用生理鹽水等量置換、沖洗。首次抽吸出積血量以不超過總血量的1/3～2/3為宜，最后根據(jù)個(gè)體情況（是否有新鮮出血、距發(fā)病時(shí)間等）注入尿激酶1～2萬U+麻黃堿針30 mg+3～5 mL生理鹽水，外接血腫腔引流管，夾管1 h開放引流。4）引流期間注意觀察引流液顏色、引流量，可根據(jù)是否與腦室相通調(diào)整引流管高度（若不相通則低位或等位引流，若相通則高于側(cè)腦室15～20 cm），注意防止倒流。5）根據(jù)血腫引流情況，反復(fù)沖洗，1～2 次·d－1，復(fù)查頭部 CT，待血腫完全或大部分清除后拔除引流管［1］。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

存活患者采用日常生活能力（ALD）法評(píng)定治療效果。1級(jí)：基本恢復(fù)日常生活；2級(jí)：日常生活可自理；3級(jí)：日常生活科部分自理，扶拐行走；4級(jí)：臥床，意識(shí)存在；5級(jí)：呈植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

175例患者血腫基本或完全清除時(shí)間3～6 d，血腫清除率95%以上，引流置管時(shí)間3～6 d。其中，存活153例，其中ALD1級(jí) 23例，2級(jí) 34例，3級(jí)71例，4級(jí)21例，5級(jí)4例。死亡22例：6例死于顱內(nèi)繼續(xù)出血，腦疝形成，家屬放棄治療；10例死于嚴(yán)重肺部感染，呼吸衰竭；2例死于突發(fā)心肌梗死，其中1例死于急性心肌梗死后心臟破裂；4例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

自發(fā)性腦出血占急性腦血管病的20%～30%，發(fā)病率為60～80人/10萬人口/年，急性期病死率為30%～40%，是急性腦血管病中最高的［2］。最常見的病因是高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化。錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)能有效地清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。盡可能早期減少血腫對(duì)周圍組織的壓迫，降低致殘率。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

出血類型不同，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不同。1）基底節(jié)區(qū)腦出血：最好選擇在發(fā)病后24 h進(jìn)行。因手術(shù)的目的是清除血腫，減輕出血所引起的一系列繼發(fā)性病理變化，故越早越好。但6 h之內(nèi)手術(shù)，由于破裂血管閉塞不全，易引起再出血［3-4］，而24 h之后再出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低，手術(shù)安全性高。但一定要注意入院后要密切觀察生命體征變化，及時(shí)復(fù)查頭部CT，一旦血腫擴(kuò)大，腦疝形成，則應(yīng)立即錐顱手術(shù)或轉(zhuǎn)腦外科行開顱手術(shù)。2）丘腦出血破入腦室：若早期出現(xiàn)腦室鑄型、腦積水，宜盡早行錐顱側(cè)腦室穿刺抽吸引流術(shù)，以減輕顱內(nèi)壓力，降低腦積水的發(fā)生率；若丘腦出血量>15 mL，而腦室內(nèi)血量不多，則可根據(jù)病情24 h之后手術(shù)。3）慢性硬膜下血腫：因該類型發(fā)病時(shí)間較長，入院后完善相關(guān)檢查，無禁忌證后即可行手術(shù)治療。4）原發(fā)性腦室出血：腦室血量不多，無鑄型及腦積水者，可暫且觀察病情，保守治療。若腦室鑄型，尤其第3、4腦室均鑄型，早期出現(xiàn)腦積水者，宜盡快安排手術(shù)，清除血腫、減輕梗阻性腦積水，降低交通性腦積水的發(fā)生率。對(duì)于腦疝患者，立即請腦外科會(huì)診，原則上轉(zhuǎn)腦外科開顱治療。但老年、全身狀況差、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜的患者，往往不宜接受開顱手術(shù)。

3.2 術(shù)中、術(shù)后再出血的防治

高血壓腦出血多于20～30min內(nèi)形成血腫且出血已經(jīng)停止，但血壓較高或經(jīng)降壓治療后血壓波動(dòng)較大者，易出現(xiàn)再出血［5］。故治療過程中監(jiān)測及維持血壓穩(wěn)定非常重要。另外，抽吸血腫過程中動(dòng)作宜緩慢，邊抽吸邊觀察，一旦出現(xiàn)新鮮出血立即停止。再者，使用生理鹽水沖洗血腫時(shí)注意等量置換，防止血腫內(nèi)壓力過低，導(dǎo)致再出血。

3.3 注意術(shù)中、術(shù)后無菌操作

術(shù)中嚴(yán)格履行手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后應(yīng)注意：1）頭部敷料必須保持干燥，一旦有滲液，立即進(jìn)行換藥。常規(guī)2～3 d換藥1次，觀察創(chuàng)面情況。2）血腫腔與腦室相通或原發(fā)性腦室出血者，不但要注意頭部引流管的高度，而且要密切觀察液平面，防止倒流，繼發(fā)顱內(nèi)感染。3）積極防治并發(fā)癥?？刂蒲?、維持酸堿及電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，觀察出入水量，預(yù)防和治療肺部、泌尿系感染，防止消化道出血等［6］。

3.4 本術(shù)式的優(yōu)勢

相比于外科開顱手術(shù)，本手術(shù)屬于微創(chuàng)治療，特別適合于老年及全身狀況差、基礎(chǔ)疾病多的患者。該手術(shù)費(fèi)用相對(duì)低，創(chuàng)傷小，患者易于接受；且手術(shù)操作簡捷、快速，一旦患者發(fā)生病情變化，甚至可以在搶救室中進(jìn)行，為挽救患者生命提供了時(shí)機(jī)。

［1］ 韋素春，張生，張國欣，等.后額部入路錐顱血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血［J］.臨床薈萃，2012，27（15）：1331-1333,封 2.

［2］ 吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：170-174.

［3］ 周立田，張?jiān)丛?，薛云峰，?微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19（21）：3285-3286.

［4］ 潘守國，楊建，袁國寶，等.高血壓腦出血鉆孔引流術(shù)后再出血原因分析［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2000，3（1）：39.

［5］ 王福強(qiáng)，張國強(qiáng).錐顱腦內(nèi)血腫穿刺定向方法的改進(jìn)：附 86 例報(bào)告［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2001，4（6）：448.

［6］ 曹軍，高惠興.錐顱穿刺術(shù)與開顱手術(shù)在腦出血治療中的應(yīng)用對(duì)比［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（15）：2213-2216.