黃月球，張明威

0 引言

順式阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨是目前臨床上使用較多的麻醉肌松藥，但國(guó)內(nèi)有關(guān)其肌松效果比較的報(bào)道較為少見(jiàn)[1-3]。本研究對(duì)順式阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨用于手術(shù)患者氣管插管的條件和肌松情況進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下，旨在為臨床全麻誘導(dǎo)時(shí)選擇理想的肌松藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取360例于2010年1月至2012年12月來(lái)我院住院的胃癌、結(jié)腸癌、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、膽道結(jié)石等需行氣管插管全身麻醉的腹部手術(shù)患者360例，均為ASA I～Ⅲ級(jí)，其中男216例，女144例，年齡20～80歲，平均(60.3±10.6)歲，體重41～93 kg，平均(62.3±11.3)kg。按分層隨機(jī)分組法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組180例。對(duì)照組：男104例，女76例，年齡20～76歲，平均年齡(45.7±9.4)歲，平均體重(58.7±10.5)kg；觀察組：男112例，女68例，年齡23～80歲，平均年齡(48.3±10.3)歲，平均體重(58.7±10.5)kg。排除有藥物過(guò)敏史、預(yù)計(jì)為困難插管、嚴(yán)重肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)功能異常及1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能藥物的患者。兩組患者的年齡、性別、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(BP)、心電圖、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，建立中心靜脈通路，預(yù)注300～500 mL林格氏液以擴(kuò)容，然后經(jīng)靜脈注入咪達(dá)唑侖0.03～0.06 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識(shí)和睫毛反射消失后，對(duì)照組給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg(浙江仙琚制藥有限公司，批號(hào)：120903)1～2 min后氣管插管；觀察組給予順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：11062814)3～4 min后行氣管插管。插管成功后接機(jī)械通氣，吸入2%～5%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：11095301)，間斷推注芬太尼及肌松藥維持麻醉深度。記錄誘導(dǎo)前、插管前、插管時(shí)、插管后5 min/30 min/1 h、術(shù)后30 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2、HR的變化。采用4個(gè)成串刺激觀察拇內(nèi)收肌的收縮情況，以麻醉前肌顫搐值(%)對(duì)肌松情況進(jìn)行判斷，在TOF的第1個(gè)肌顫搐反應(yīng)幅度(T1)穩(wěn)定于100%后快速靜注肌松藥，觀察并記錄兩組患者肌松藥物的起效時(shí)間(藥物注射完畢至T1反應(yīng)達(dá)到最大阻滯的時(shí)間)、作用時(shí)間(藥物注射完畢至T1反應(yīng)回復(fù)到25%所需的時(shí)間)及恢復(fù)指數(shù)(T1反應(yīng)回復(fù)到75%所需的時(shí)間)。記錄插管前后有無(wú)肢動(dòng)及反流誤吸、組胺釋放等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 氣管插管條件評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Cooper評(píng)分法[4]進(jìn)行氣管插管條件評(píng)級(jí)。Ⅰ級(jí)：下頜肌松明顯，聲門(mén)開(kāi)放，氣管插管時(shí)無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：下頜肌松較明顯，聲帶輕度內(nèi)收，插管時(shí)有輕度嗆咳；Ⅲ級(jí)：下頜較緊張，聲帶內(nèi)收明顯，插管時(shí)有明顯嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)；Ⅳ級(jí)：下頜緊張，聲門(mén)緊閉，肌松情況不佳導(dǎo)致氣管插管動(dòng)作不能完成。Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)均計(jì)入總有效。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管條件比較 患者氣管插管條件評(píng)級(jí)比較情況見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，對(duì)照組、觀察組的氣管插管總有效率分別為92.8%、97.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.01，P<0.05)。

2.1 兩組患者M(jìn)AP、SpO2和HR比較 見(jiàn)表2～表4。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的MAP、HR和SpO2與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種藥物均對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化無(wú)明顯影響。

表1 兩組患者氣管插管條件評(píng)級(jí)(例，%)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較(mmHg)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較(%)

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較(次/min)

2.3 兩組患者肌松情況比較 見(jiàn)表5。如表5所示，與對(duì)照組比較，觀察組的起效時(shí)間較慢、作用時(shí)間較短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組恢復(fù)指數(shù)低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組患者術(shù)后可更早恢復(fù)清醒。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組出現(xiàn)支氣管痙攣7例，嚴(yán)重血壓下降1例，皮疹3例，注射痛1例，肢體躁動(dòng)16例，反流誤吸1例；觀察組出現(xiàn)皮膚潮紅1例。見(jiàn)表6。

表5 兩組患者肌松起效時(shí)間、作用時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)對(duì)比

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例)

3 討論

肌松作為腹部手術(shù)的必備條件，手術(shù)的成功與否在很大程度上取決于麻醉的肌松滿意度和圍術(shù)期的循環(huán)穩(wěn)定性?？煺T導(dǎo)氣管插管全身麻醉時(shí)，肌松藥的起效時(shí)間、肌松效果決定了全麻誘導(dǎo)時(shí)氣管插管的條件[4]。氣管插管失敗是麻醉相關(guān)死亡的重要因素之一，在麻醉誘導(dǎo)的危險(xiǎn)期內(nèi)，最常發(fā)生的不良反應(yīng)是胃內(nèi)容物反流及支氣管內(nèi)誤吸[5-6]。因此，有效安全地控制氣道對(duì)于手術(shù)麻醉的重要性毋庸置疑。

羅庫(kù)溴銨是一種新型的甾體類(lèi)非去極化肌松藥，具有該類(lèi)藥物的普遍藥理特性，可通過(guò)與運(yùn)動(dòng)終板處N型乙酰膽堿受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合產(chǎn)生作用[7]。其優(yōu)點(diǎn)是起效快、恢復(fù)快，對(duì)機(jī)體血流循環(huán)功能影響小，是目前非去極化肌松藥中起效最快的一種，起效時(shí)間與去極化肌松藥-琥珀膽堿相近，但其作用起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間在不同患者之間存在很大差異，尤其對(duì)老年患者的術(shù)中肌松維持可控性不佳[8-9]。超過(guò)70%的羅庫(kù)溴銨通過(guò)肝臟經(jīng)膽汁排出，10%經(jīng)腎臟清除，對(duì)于肝腎功能?chē)?yán)重障礙且伴嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的患者非最佳適應(yīng)證[10]。順式阿曲庫(kù)銨是是阿曲庫(kù)銨同分異構(gòu)體中的一種，具有與阿曲庫(kù)銨相似的肌松效應(yīng)和代謝過(guò)程，是新型的芐異喹啉類(lèi)中效非去極化的神經(jīng)肌肉阻滯劑和骨骼肌松弛劑，80%的順式阿曲庫(kù)銨經(jīng)Hofman消除，16%經(jīng)腎臟以原形排出，其代謝對(duì)器官功能的依賴較少，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，是目前較理想的新一代肌松藥[10]。

比較肌松藥的并發(fā)癥發(fā)生情況及對(duì)機(jī)體血液循環(huán)功能的影響也是衡量肌松情況的重要指標(biāo)。過(guò)敏反應(yīng)是肌松藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能是致命性的。組胺釋放容易發(fā)生于靜脈注射后，可導(dǎo)致皮膚潮紅、血壓下降及氣管痙攣[11]。本研究中對(duì)照組使用羅庫(kù)溴銨后出現(xiàn)嚴(yán)重血壓下降1例、支氣管痙攣7例、反流誤吸1例、皮疹3例、注射痛1例，而觀察組并發(fā)癥較少，僅出現(xiàn)皮膚潮紅1例。兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的MAP、HR和SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，患者的心血管功能均較穩(wěn)定。

本文觀察結(jié)果顯示，觀察組氣管插管總有效率高于對(duì)照組，兩組患者氣管插管條件比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組使用順式阿曲庫(kù)銨后行氣管插管的效果更好；觀察組肌松作用起效時(shí)間較慢，且作用時(shí)間短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的恢復(fù)指數(shù)也明顯低于對(duì)照組，表明使用順式阿曲庫(kù)銨的患者術(shù)后可更早恢復(fù)清醒。

綜上所述，順式阿曲庫(kù)銨用于氣管插管時(shí)肌松起效較慢，但持續(xù)時(shí)間短，并發(fā)癥較少，是目前臨床上較理想的肌松劑。

參考文獻(xiàn)：

[1] 查燕萍,李金寶,鄧小明.羅庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨用于全麻誘導(dǎo)氣管插管的效果比較[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,8:903-906.

[2] 韓彬.縮短順式阿曲庫(kù)銨肌松藥起效時(shí)間的臨床研究[D].中國(guó)醫(yī)科大學(xué),2009.

[3] 季中華,喬瑞冬,王昊,等.預(yù)注肌松藥在全身麻醉下氣管內(nèi)插管術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2012,14(2):185-187.

[4] Schmidt J,Albrecht S,Petterich N,et al.Priming technique with cisatracurium onset time at the laryngeal muscles[J].Anaesthesist,2007,56(10):992-1000.

[5] Langeron O,Amour J,Vivien B,et al.Clinical review:management of difficult airways[J].Crit Care,2006,10:243-249.

[6] 雷鐘,段惠潔,鐘唯一.咪達(dá)唑侖、異丙酚、芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,8:1165-1167.

[7] Lin SP,Chang KY,Chen YJ,et al.Priming with rocuronium to accelerate the onset time of cisatracurium during intubation[J].J Chin Med Assoc,2009,72(1):15-19

[8] Melloni C,Devivo P,Launo C,et al.Cisatracurium versus vecuronium:a comparative.double blind,randomized,multicenter study in a dult patients under propofol/fentanyl/N2O anesthesia[J].Minerva Anestesiol,2006,72(5):299-308

[9] 劉曉艷,屠偉峰.七氟醚復(fù)合芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨在嬰幼兒氣管插管中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥物與臨床,2012,4:488-490.

[10]歐陽(yáng)葆怡,杭燕南,王焱林,等.《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》的問(wèn)與答[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(3):269-273.

[11]Lin SK,Chang KY,Chen YJ,et al.Priming with rocuronium to Accelerate the onset time of cisatracurium during intobation[J].J Chin Med Assoc,2009,2(l):15-19.