干雪峰，俞 斌

0 引言

輸尿管上段結(jié)石(Upper ureteral calculi，UUC)是指腎結(jié)石在排出過程中受阻而滯留在輸尿管上段狹窄部位。結(jié)石滯留在輸尿管處會不斷變大，使輸尿管梗阻，引發(fā)腎絞痛[1]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(Ureteroscope holmium laser lithotrity，URHL)是UUC治療的首選方法，但在碎石排出過程中，可引發(fā)下尿路癥狀并加重腎絞痛，給患者帶來巨大痛苦[2]。坦索羅辛是一種α1腎上腺素能受體阻滯劑，可減弱輸尿管平滑肌的張力，促進(jìn)結(jié)石自然排出。本研究對32例實(shí)施USHL治療的UUC患者采用坦索羅辛輔助排石，效果顯著，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例均為2012年1-12月我院泌尿外科收治的UUC患者，均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中相關(guān)UUC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)CT及靜脈尿路造影(IVU)檢查確診，剔除對坦索羅辛過敏、上尿路異常、尿路感染者，患者均簽署知情同意書。將62例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對照組30例，男17例，女13例；年齡31～69歲，平均(42.6±4.8)歲；結(jié)石直徑為0.6～1.0 cm者14例，>1.0 cm者16例。治療組32例，男18例，女14例；年齡27～64歲，平均(42.4±4.2)歲；結(jié)石直徑為0.6～1.0 cm者15例，>1.0 cm者17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組入院后均在借助Olympus 8/9型輸尿管鏡(日本Olympus公司)下采用60/100 W鈥激光發(fā)生器(Lumenis 公司)實(shí)施URHL治療。常規(guī)持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位；連接輸尿管鏡及灌洗設(shè)備，將輸尿管鏡置入膀胱，找到結(jié)石部位及范圍，將輸尿管導(dǎo)管緩慢推入距結(jié)石10 cm處留置，將400 μm鈥激光光纖插入直抵結(jié)石，調(diào)整頻率為5～10 Hz，能量為1.0～2.0 J，采用蠶食法碎石。URHL術(shù)畢當(dāng)日即給予對照組4 g尿石通丸(東莞市亞洲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z10980086)輔助排石，2次/d，服藥至URHL術(shù)后1個月或至結(jié)石完全排凈。給予治療組0.2 mg坦索羅辛[安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000681]輔助排石，1次/d，睡前服用，服藥14 d或至結(jié)石完全排凈。兩組術(shù)后日飲水量均>3 L，并適當(dāng)運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組結(jié)石排出時間；復(fù)查IVU及X線片統(tǒng)計(jì)碎石成功率及結(jié)石排凈率；統(tǒng)計(jì)腎絞痛發(fā)生例數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物使用情況，并采用疼痛視覺模擬法(VAS)對腎絞痛程度進(jìn)行評分。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)[4]①碎石成功：結(jié)石被完全擊碎，包括成功擊碎上移到腎盂或腎盞中的結(jié)石，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯殘留。②結(jié)石排凈：術(shù)后1個月檢查未發(fā)現(xiàn)原結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后，兩組尿路癥狀、輸尿管局部疼痛均有不同程度緩解，兩組碎石成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組結(jié)石排凈率高于對照組(P<0.05)，結(jié)石排出時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

2.2 腎絞痛發(fā)生情況 治療后，治療組腎絞痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于對照組(P<0.05)，治療組VAS評分也小于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腎絞痛發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見急癥。受尿路蠕動及重力作用，腎結(jié)石在排出過程中會進(jìn)入輸尿管而停留在輸尿管狹窄部位[5]。輸尿管上段與腎盂、腎盞較近，結(jié)石在排出過程中會刺激腎盂及輸尿管自主神經(jīng)，導(dǎo)致局部粘膜水腫、平滑肌痙攣而出現(xiàn)疼痛；同時，結(jié)石淤積在輸尿管上段導(dǎo)致尿路梗阻、腎盂積水而引發(fā)腎絞痛，給患者帶來巨大痛苦。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，可激發(fā)出巨大能量，將輸尿管內(nèi)結(jié)石瞬間擊碎，同時擊碎結(jié)石時產(chǎn)生的熱量可促進(jìn)結(jié)石表面的液體汽化、膨脹，徹底將結(jié)石裂解[6]。然而，鈥激光碎石術(shù)僅能將結(jié)石擊碎，結(jié)石排出體外還需要一個漫長的過程。Miyagawa等[7]研究報道，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石中的碎石成功率高達(dá)90%～98%，但結(jié)石排凈率僅為35%～85%，排石效果欠佳。在實(shí)施鈥激光碎石的過程中給予藥物輔助排石，可促進(jìn)被擊碎的結(jié)石順利排出。

畢曉方等[8]研究發(fā)現(xiàn)，人體輸尿管平滑肌上廣泛分布α1腎上腺素能受體，可增加輸尿管平滑肌的蠕動幅度及頻率，使輸尿管平滑肌痙攣而使結(jié)石無法排出。坦索羅辛是一種高選擇性α1腎上腺素能受體抑制劑，其可與α1A和α1D受體特異性結(jié)合，降低輸尿管平滑肌上的α1A和α1D受體水平，進(jìn)而抑制α1A和α1D受體對輸尿管平滑肌蠕動的促進(jìn)作用，緩解輸尿管平滑肌痙攣，減輕輸尿管壓力，增強(qiáng)尿液在輸尿管內(nèi)的傳輸能力。結(jié)石上部尿流脈沖的增加又加大了結(jié)石上方的壓力，形成一個壓力梯度，推動結(jié)石從輸尿管上段不斷移動至遠(yuǎn)端而排出體外[9]。同時，坦索羅辛還能作用于結(jié)石排出通路各區(qū)域，如前列腺部尿道、膀胱頸內(nèi)的平滑肌，有緩解、松弛的作用，降低結(jié)石排出時的刺激性，減輕了患者的不適感，有利于結(jié)石的順利排出。本研究中，雖然兩組碎石成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組結(jié)石排凈率高于對照組，且結(jié)石排出時間也短于對照組。同時，緩解了結(jié)石對膀胱三角區(qū)的刺激，起到止痛、排石的效用。葉烈夫等[10]研究認(rèn)為，坦索羅辛不僅可有效抑制輸尿管平滑肌痙攣所導(dǎo)致的疼痛，同時，可阻斷C纖維及交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元的傳導(dǎo)作用，阻斷疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，進(jìn)而緩解腎絞痛。本研究中，治療組腎絞痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率及VAS疼痛評分均低于對照組。

綜上所述，坦索羅辛可促進(jìn)輸尿管上段結(jié)石患者被擊碎結(jié)石的自然排出，縮短排石時間，有效緩解腎絞痛。

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