修雙玲，王 立(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

異位ACTH綜合征是庫欣綜合征的一種特殊類型，是由于垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生過量的皮質(zhì)醇引起的臨床綜合征，占庫欣綜合征患者總數(shù)的5%-10%［1］。異位ACTH綜合征發(fā)病率低且臨床表現(xiàn)多樣，易誤診誤治。2003-2013年我院收治異位ACTH綜合征7例，現(xiàn)回顧性分析此7例的臨床資料，以提高臨床醫(yī)師對異位ACTH綜合征的認識。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003-01～2013-12期間我院收治的異位ACTH綜合征患者7例。7例患者中，男5例，女2例;年齡25-58歲。病程半月-1年。4例為肺癌，2例為胸腺類癌，1例未找到腫瘤部位。

1.2 臨床特點

7例均有乏力、高血壓、低血鉀。滿月臉4例，多毛2例，皮膚紫紋2例，痤瘡1例。6例有繼發(fā)糖尿病，糖耐量異常1例。有骨質(zhì)疏松4例，下肢水腫5例。實驗室結(jié)果:晨起8:00 ACTH 85-430 pg/ml(參考值0-46 pg/ml)，晨起8:00血皮質(zhì)醇25.6-163.44 μg/dl(參考值 6.2-11.4 μg/dl)，7 例血鉀在 1.8-2.9 mmol/L，pH 7.4-7.6。血壓 140-180/95-120 mmHg。7例大劑量及小劑量地塞米松抑制試驗均未被抑制。影像學檢查:1例有垂體微腺瘤，余垂體MRI未見異常。腎上腺CT:4例有腎上腺增生，余未見異常。胸CT:4例肺占位病變，2例前縱隔占位。1例頭顱MRI，胸部CT，全身PET掃描及奧曲肽顯像均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，此例患者重度骨質(zhì)疏松并腰椎壓縮性骨折。

2 結(jié)果

7例患者入院后進一步行ACTH，皮質(zhì)醇，肺CT等檢查明確為異位ACTH綜合征。

2例患者明確為肺癌，因病情危重，一般狀況差，未行手術(shù)治療，分別于確診后2個月及5個月死亡。

2例患者明確肺癌后行肺癌切除術(shù)，病理結(jié)果均證實為肺小細胞癌，目前術(shù)后分別為半年及2年，還在隨訪中。

2例患者診斷為胸腺類癌，其中1例發(fā)現(xiàn)前縱隔占位后手術(shù)治療，病理為胸腺類癌，術(shù)后癥狀緩解，現(xiàn)術(shù)后3年。另1例垂體MRI有微腺瘤，考慮為垂體庫欣病，行垂體手術(shù)后，患者癥狀無明顯改善，血ACTH及皮質(zhì)醇仍明顯升高，3個月后行胸部CT檢查示縱隔增寬，考慮前縱隔占位，行手術(shù)治療，術(shù)后1年，隨訪中。

1例患者有典型的皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)，皮質(zhì)醇升高，行腎上腺CT示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，頭顱MRI，全身PET掃描及奧曲肽顯像均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，行右側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后患者血皮質(zhì)醇水平仍高，30-46 μg/dl，因心肺功能差，未行左側(cè)腎上腺切除。目前術(shù)后1年，仍在隨訪中。

3 討論

3.1 病因及分類

異位ACTH綜合征臨床少見，國外對該病的診斷率在10%-20%［2］，而我國的診斷率非常低。異位ACTH腫瘤可以分為顯性和隱性兩類，顯性腫瘤惡性程度高，生長速度快，病程短，可以沒有典型的庫欣綜合征表現(xiàn)，但高血壓、低鉀堿中毒、水腫、肌無力等高皮質(zhì)醇血癥引起的癥狀可以很嚴重。隱性ACTH瘤惡性程度低，腫瘤生長慢，體積小，不易被常規(guī)影像發(fā)現(xiàn)，本文未找到腫瘤部位的1例患者考慮隱性異位ACTH綜合征可能性大。異位ACTH綜合征的最常見原因為肺癌(尤其小細胞未分化肺癌，約50%)，其次為胸腺癌、胸腺類癌(約10%)、胰島腫瘤和支氣管類癌，偶見于嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、胃腸道腫瘤及化學感受器瘤等［3］。近年來報道的異位ACTH綜合征中，類癌的比例顯著增加。

3.2 臨床表現(xiàn)及誤診原因分析

異位ACTH綜合征臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多引起的一系列臨床癥狀，包括高血壓、水腫、低血鉀、堿中毒、糖尿病及滿月臉、痤瘡、皮膚紫紋等。首先，易誤診為原發(fā)性高血壓患者合并利尿類降壓藥物所致的藥物性低血鉀。其次，部分病人腎上腺CT示雙側(cè)腎上腺增生，有醛固酮的增高，伴高血壓、低血鉀，容易誤診為醛固酮增多癥。再次，易誤診為庫欣病:庫欣病中10%-30%的患者合并低血鉀，這部分患者與異位ACTH綜合征具有某些共同的臨床表現(xiàn)如低血鉀、代謝性堿中毒、血皮質(zhì)醇及ACTH增高、高血壓、糖代謝異常等，臨床上有時將異位ACTH綜合征誤診為庫欣病，甚至誤治［4］。本文中即有1例患者誤診為庫欣病，進而誤行垂體切除。異位ACTH綜合征尤其腫瘤隱匿者，進展緩慢，就診時不易發(fā)現(xiàn)，病程可高達數(shù)年到十幾年，臨床可表現(xiàn)為庫欣綜合征，多與垂體瘤或腎上腺皮質(zhì)增生所致的庫欣綜合征相混淆［5］。

3.3 治療及預后

引起異位ACTH綜合征的腫瘤如能早期發(fā)現(xiàn)并進行根治性切除，一般預后較好。如已有轉(zhuǎn)移，可進行放療或化療降低血ACTH和皮質(zhì)醇而改善癥狀，但絕大數(shù)患者確診時已失去手術(shù)機會，預后較差。本文6例患者中有2例患者失去手術(shù)機會。臨床上不能及時找到異位腫瘤的部分患者，可依次行右、左腎上腺次切除術(shù)，靶腺的切除可以迅速緩解高皮質(zhì)醇血癥所帶來的危害。而對于不能定位且未行腎上腺切除的患者，可以口服腎上腺皮質(zhì)激素抑制劑氨魯米特等控制高皮質(zhì)醇狀態(tài)。因為異位高分泌ACTH腫瘤的作用持續(xù)存在，且由于藥物療效差及患者對藥物的耐受性欠佳等原因，單純藥物治療的臨床效果欠佳［6］。

3.4 臨床啟示

臨床遇到頑固性低血鉀、高血壓及水腫的患者，不能僅考慮為醛固酮增多癥或庫欣病伴低血鉀，還應(yīng)排除庫欣綜合征尤其異位ACTH綜合征可能，盡快行相關(guān)檢查盡早明確診斷。對有明確庫欣綜合征表現(xiàn)者，除常規(guī)進行ACTH，皮質(zhì)醇測定及垂體MRI、腎上腺CT、胸片等檢查外，對于不符合垂體瘤或者腎上腺腺瘤所導致的庫欣綜合征患者，要考慮異位ACTH綜合征的可能，進行胸部高分辨CT及其他部位腫瘤篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤［7］。常規(guī)的CT或MRI可發(fā)現(xiàn)明確腫瘤，對于常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)的可以進行小劑量的奧曲肽顯像及PET-CT顯像。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對異位ACTH綜合征的認識，了解異位ACTH綜合征的常見臨床表現(xiàn)及病因，盡早進行相關(guān)臨床檢查，避免誤診誤治，早期診斷和治療，改善異位ACTH綜合征的預后。

［1］畢宇芳.異位ACTH綜合征的診斷與治療進展［J］.診斷學理論與實踐，2003，6(2):172-174.

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［4］呂朝暉，陸菊明，金文勝.異位ACTH綜合征和庫欣病伴低鉀血癥臨床特點的比較［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20(5):438-440.

［5］李宇君，邢影，謝永宏.異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征誤診報告［J］.臨床誤診誤治，2014，27(2):26-27.

［6］IlliasI，Torpy DJ，Pacak K，et al.Cushing’s syndrome due to ectopic corticotropin secretion:twenty years’experience at the national institutes of health［J］.J Clin Endocrinol Metab，2005，90(8):4955-4962.

［7］ 廖二元.內(nèi)分泌代謝病學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:623-648.