賈桂萍，張建華，賈貴軍

寰樞椎脫位病人常因延脊髓受壓導致四肢癱瘓甚至呼吸肌麻痹而死亡；病人可合并齒狀突發(fā)育異常、顱底凹陷癥及先天性寰枕融合、脊髓空洞癥等先天性畸形［1］。經口腔入路齒狀突切除聯合后路內固定術仍是目前該病的標準外科手術方法［2］。由于術后易發(fā)生腦脊液漏感染及顱內感染，需施行后路Ⅱ期內固定手術［3，4］。該手術難度大、風險高，對手術醫(yī)師的手術技巧要求高，且需要一些專門的手術器械。菅鳳增等［5］率先開展后路減壓復位內固定術治療合并寰樞椎脫位的復雜顱頸交界區(qū)畸形，取得良好的臨床效果。我院自2010年5月－2014年5月采用后路減壓復位內固定術治療復雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關節(jié)脫位病人6例，取得了滿意的治療效果。現將手術配合過程介紹如下。

1 臨床資料

選取6例診斷明確的復雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關節(jié)脫位病人，均在我院住院治療，男4例，女2例；年齡34歲～53歲，平均47歲。6例均為先天性寰樞椎脫位，4例合并小腦扁桃體下疝、顱底凹陷癥和脊髓空洞癥，3例合并齒狀突發(fā)育異常。所有病人術前均存在頸部無力、枕項疼痛、憋困等癥狀。

2 后路減壓復位內固定術護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 后路減壓復位內固定術治療復雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關節(jié)脫位具有較高的風險，對手術醫(yī)師及手術室護士的要求高，病人及家屬思想負擔較重，術前1d手術室護士去病房進行床邊訪視，與病人及家屬充分交流，介紹手術方式、優(yōu)點、儀器設備的先進性、醫(yī)護人員的技術實力，盡量消除其對該術式的恐懼及顧慮心理，使其保持良好的精神狀態(tài)。術日病人進手術間后再次進行心理安慰，充分告知術前及術后注意事項，減輕其對手術恐懼感及緊張感。

2.1.2 手術間準備 選擇有輻射防護的、開闊的手術間，室內準備神經電生理檢測儀、C型臂X線機、Mayfield頭架。準備兩個器械臺，一個為常規(guī)開顱器械臺，另一個為特殊固定材料及用具器械臺。因手術有植入物，提前做好手術間和植入物的消毒滅菌工作，減少無關人員隨意出入，必要時貼“謝絕參觀”告知牌。術中應用C型臂X線機，需備好防輻射鉛衣及防輻射保護鉛墻。手術床居中，左側頭端留出神經電生理監(jiān)測醫(yī)師及神經電生理監(jiān)測儀所在位置，左側下端放置C型臂X線機備用，頭側置麻醉機，手術床右側下端置手術器械臺。術中連接線較多，術前做好布線工作，避免相互纏繞。

2.1.3 器械準備 準備開顱器械、各型咬骨鉗及椎板鉗、電顱鉆、無級變速磨鉆、電鉆、骨撬、骨刀、電刀、雙極電凝、神經剝離子及腦用顯微器械，取髂骨和植骨器械，Summit枕頸固定器械（手鉆、各型手椎、模棒、限深器、連接棒、折彎器、撐開器、枕骨“Y”型板各型椎弓根釘、各型萬向螺釘等），頭釘。

2.1.4 物品準備 準備吸收性明膠海綿、止血紗布、帶線棉片、引流管等物品。

2.2 麻醉配合與體位準備 手術病人均經氣管插管行全身麻醉，巡回護士配合手術醫(yī)師進行Mayfield頭架固定，取下手術床頭端部分，連接并固定相應的轉換器。插入底座并固定于轉換器的相應孔中，再與連接器連接。病人先平臥于手術推車上，待麻醉后，碘伏消毒顳部皮膚，術者拔起單相滑動限制釘，拉開頭顱固定半環(huán)槽，助手戴無菌手套在頭顱固定半環(huán)槽的3個孔中安妥3枚已消毒的顱骨釘。術者迅速施力將顱骨釘壓入雙側耳郭上方2.5cm處皮膚內，釘于病人顱骨外板上。擰緊固定螺釘至壓力約為60磅，調節(jié)固定螺釘扳手微調雙側顱骨釘壓力，鎖定后保證頭顱受力均衡，使病人頭顱牢固固定。術者抓住Mayfield頭架，扶住病人頭部，與其他4人合力翻動病人，要保持頭部與身體一起翻動，以免扭轉、提拉頸椎，加重神經損傷。翻身過程中，麻醉師應注意維持氣道通暢。病人俯臥于手術床后，將頭顱固定在半環(huán)槽上，連接在備好的連接器上，手術醫(yī)師調整頸椎屈伸位置，達到手術要求后用力擰緊旋鈕［6］。病人身體避免接觸手術床金屬部分，預防電灼傷。上肢避免過度外展，防止神經損傷。女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受壓。特別防止眼球受壓。選擇帶金屬支架的氣管導管，使用窄帶固定，預防扭曲、滑脫。

2.3 手術配合 從枕外隆突至第4頸椎（C4）行后正中切口，術中利用C型臂X線機判斷螺釘位置，采用Summit枕頸固定系統(tǒng)，樞椎進釘點選擇椎弓根峽部后緣，“Y”型板置于枕外隆突，用螺釘固定。模棒試模，采用長度適宜的鈦棒連接，向前推壓樞椎棘突，使寰樞關節(jié)水平脫位復位，再將撐開器置于枕骨及樞椎螺釘處，使用螺釘撐開技術使寰樞關節(jié)垂直脫位復位，滿意后擰緊螺釘，固定鈦棒。取病人自體髂骨，將碎骨塊植于鈦棒及撐開的關節(jié)面之間以及頸枕融合區(qū)周圍，留置引流管，逐層縫合關閉切口。

2.3.1 嚴格無菌操作 手術部位鄰近生命中樞，屬Ⅰ類無菌切口，且有植入物，護士必須嚴格審查植入物消毒時間及標簽、包裝有無破損。手術醫(yī)師及護士必須嚴格遵守無菌技術操作原則，所有器械、物品嚴格消毒，嚴密防控感染。

2.3.2 器械護士配合注意事項 器械護士需了解手術步驟、手術醫(yī)師的操作習慣，準確傳遞器械，預知下一步所用器械，節(jié)約時間。其他工作人員不能碰撞主刀醫(yī)師，以免出現危險。顱頸交界區(qū)椎動脈及其靜脈叢易出血，且有頸神經分布，顯微剝離器械精細且銳利，應與普通器械分開放置，以便保管。為確保有效電凝，準確電灼出血點，減少對組織的刺激，器械護士應對單、雙極電凝鑷子認真擦拭。術中經常會有椎動脈周圍靜脈叢破裂出血，器械護士預先應將海綿及棉片修剪成各種規(guī)格，方便術者使用，及時遞上止血紗布、吸收性明膠海綿、帶線棉片等。術中既要保持吸引器通暢，又要求吸力不能過大，避免損傷神經血管。寰樞椎、枕骨置螺釘時都遵循鉆孔、測深、攻絲、置螺釘的四步原則，器械護士應了解手術步驟，及時將破皮錐、電鉆、測深器、探針、攻絲改錐、螺釘改錐等器械按使用順序備好。

2.3.3 巡回護士配合注意事項 因手術系在全身麻醉下完成俯臥位，頭架固定頭部，巡回護士術中應注意定時觀察頭面部是否受壓，為防止頭架松脫造成嚴重后果，應定時檢查頭架固定是否可靠。為預防壓瘡，術前應將骨突處墊好，術中對受壓部位進行按摩。術前將雙臂擺置合適體位，以防止臂叢神經損傷，且術中巡回護士定時檢查。因術中要分離頸椎神經、血管，巡回護士需配合麻醉師密切觀察手術病人的脈搏、呼吸、血壓。因術中病人肢體及頭部連有神經電生理監(jiān)測連線，故術中巡回護士定時檢查連線有無松脫，隨時提醒臺上人員注意勿牽扯連線，且配合神經電生理監(jiān)測醫(yī)師密切觀察監(jiān)測儀變化情況。本組6例病人術中均未發(fā)生以上意外。術中應用C型臂X線機，協助醫(yī)師穿防輻射鉛衣，合理放置防輻射保護鉛墻。與器械護士共同認真清點手術臺上的物品（尤其是內固定器械及植入及剩余釘板個數），及時填寫手術護理記錄單。術畢送病人回病房時與病房護士做好交接班，尤其叮囑其注意呼吸變化，并告知頸托固定軸線翻身，協助其將病人安全移至病床。注意病人上肢不能過度外展，預防神經損傷。女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受壓。

3 小結

后路減壓復位內固定術手術難度大、風險高，手術室相關設備、手術器械及物品種類較多，手術室護士需做好充分的準備，選擇開闊的手術間，有足夠的電源插座，各種導線布好，不可纏繞。手術過程中需要使用的神經電生理監(jiān)測儀及C型臂X線機，都要事先調試好，保證處于備用狀態(tài)。病人采取俯臥位手術，Mayfield頭架固定，要求預先連接頭架與手術床，保證合適配套，因手術連接線多，應注意Mayfield頭架頭顱固定壓力均勻分布，連接器靈活，根據個體特征調節(jié)頭部高低，充分暴露手術區(qū)域。病人面部完全暴露，避免了傳統(tǒng)俯臥位手術面部和眼球受壓的可能。Mayfield頭架將病人的頭頸部懸空在手術床外，為術中透視提供了方便［7］。巡回護士術中應定時觀察頭面部、腋窩及肢體受壓部位，以預防壓瘡、壓傷及臂叢損傷，防止頭架松脫。注意觀察氣管插管、輸液管、尿管、引流管等各種導管，防止脫出及神經電生理連接線脫落。術后應主動征求手術醫(yī)生的意見，及時總結經驗，更好地配合手術醫(yī)生開展新的手術方式。

［1］ Milhorat TH，Chou MW，Trinidad EM，etal.Chiari I malformation redefined：Clinical and radiographic findings for 364symptomatic patients［J］.Neurosurgery，1999，44（5）：1005－1017.

［2］ Kagawa M，Jinnai T，Matsumoto Y，etal.Chiari I malformation accompanied by assimilation of the atlas，Klippel－Feil syndrome，andsyringomyelia：Casereport［J］.Surg Neurol，2006，65（5）：497－502.

［3］ Mesiwala AH，Shaffrey CI，Gruss JS，etal.A typical hemifacial microsomia associated with chiari I malformation and syrinx：Further evidence indicating that chiari I malformation is a disorder of the paraaxial mesoderm：Case report and review of the literature［J］.J Neurosurg，2001，95（6）：1034－1039.

［4］ Oldfield EH，Muraszko K，Shawker TH，etal.Pathophysiology of syringomyelia associated with Chiari I malformation of the cerebellar tonsils implications for diagnosis and treatment［J］.J Neurosurg，1994，80（1）：3－15.

［5］ 菅鳳增，陳贊，凌鋒.頸椎后路螺釘－鈦棒（板）內固定技術：初步臨床報告［J］.中華神經外科雜志，2006，22（10）：588－590.

［6］ Levin R，Hesselvik JF，Kourtopoulos H，etal.Local anesthesia prevent hypertendion following application of the Mayfield skul－Ⅰ pinheadholder［J］.Act a An aesthesiol Scand，1989，33（4B）：277.

［7］ 洪瑛，賴力，李秀英，等.Mayfield頭架固定系統(tǒng)在頸椎后路手術體位中的應用［J］.護士進修雜志2007，11（22）：2089－2090.