孟 薇

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，好發(fā)于生育年齡女性。狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為50%［1］。近年來(lái)隨著產(chǎn)科醫(yī)療、監(jiān)護(hù)水平的提高和風(fēng)濕免疫學(xué)的發(fā)展，系統(tǒng)性紅斑狼瘡不再是妊娠的禁忌證，但患狼瘡性腎炎的婦女在計(jì)劃妊娠及整個(gè)孕期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和評(píng)估，其孕期的診斷和處理需要產(chǎn)科專家、腎臟內(nèi)科專家和風(fēng)濕免疫專家的共同參與，同時(shí)妊娠期間孕婦及胎兒的監(jiān)護(hù)、治療和并發(fā)癥的護(hù)理仍是臨床工作的重點(diǎn)。

1 臨床資料

我院產(chǎn)科2007年—2011年收治狼瘡性腎炎病人20例。年齡21歲～36歲；病程最長(zhǎng)18年，最短為妊娠初發(fā)；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；孕周22周～38周。其中14例病人妊娠前病情穩(wěn)定1年以上，無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)的臨床表現(xiàn)，尿蛋白＜1.0g/d；5例病人妊娠前1年內(nèi)有系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)的臨床表現(xiàn)，1例病人妊娠過(guò)程中首次發(fā)??；2例病人在孕22周～23周行中期引產(chǎn)，1例病人在孕31周行剖宮產(chǎn)。狼瘡性腎炎診斷根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①24 h尿蛋白定量≥0.59g；②尿中紅細(xì)胞或白細(xì)胞＞5個(gè)/HP或顆粒管型；③腎功能異常；④腎穿刺病理證實(shí)。符合以上4條中至少1條者并排除其他原因可診斷。其中19例病人孕前已行腎穿刺病理檢查確診，17例病人均有蛋白尿，6例病人出現(xiàn)鏡下血尿，7例病人妊娠前已出現(xiàn)高血壓，4例病人妊娠中出現(xiàn)高血壓。

2 孕期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人孕期大多焦慮，擔(dān)心早產(chǎn)、流產(chǎn)，擔(dān)心用大劑量激素會(huì)給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)不利影響，拒絕用藥。所以，護(hù)理人員要認(rèn)真做好孕婦的心理護(hù)理，解釋用藥的重要性和意義，說(shuō)明由于潑尼松能被胎盤(pán)所產(chǎn)生的11－β－去氫酶氧化，故對(duì)胎兒不會(huì)產(chǎn)生不良影響，長(zhǎng)期服用也不會(huì)發(fā)生新生兒腎上腺皮質(zhì)減退癥狀，所以不用擔(dān)憂和恐懼。有效的心理護(hù)理還能緩解病人長(zhǎng)期緊張的心情，減少妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員在工作中積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，采用人性化的心理護(hù)理，并向病人及家屬介紹以前成功案例，打消孕婦的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 孕前評(píng)估 狼瘡性腎炎的婦女計(jì)劃妊娠前的常規(guī)準(zhǔn)備包括評(píng)價(jià)腎臟功能（尿常規(guī)、腎小球?yàn)V過(guò)率、血清肌酐、24h尿蛋白定量和腎臟超聲）、糾正貧血、監(jiān)測(cè)及控制血壓，孕前停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥改用可安全用于孕期的降壓藥，控制血壓＜140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。除此之外，還應(yīng)進(jìn)行血小板、抗雙鏈DNA抗體和APL及SS－A/LA的檢測(cè)。在計(jì)劃妊娠時(shí)應(yīng)病情緩解至少6個(gè)月，維持藥物劑量穩(wěn)定，腎功能受損嚴(yán)重者（SCr＞250μmol/L）不建議妊娠。妊娠前停用細(xì)胞毒性藥物和非甾體類抗炎藥，但不必終止羥氯喹或糖皮質(zhì)激素的維持治療［3］。

2.3 孕期監(jiān)護(hù)和治療

2.3.1 妊娠期高血壓 狼瘡性腎炎合并妊娠的婦女，20%～30%發(fā)生妊娠期高血壓［4，5］。影響其發(fā)生的因素包括慢性高血壓、繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征和長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。所以，病人應(yīng)每日早晚監(jiān)測(cè)血壓，測(cè)量血壓應(yīng)定時(shí)間、定部位、定血壓計(jì)，保證血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性，血壓控制在140/90mmHg以下?？砂踩糜谠衅诘慕祲核幇谆喟?、拉貝洛爾和硝苯地平，遵醫(yī)囑按時(shí)按劑量服用降壓藥；如血壓增高及時(shí)就診，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)降壓藥劑量。每月評(píng)價(jià)腎臟功能，進(jìn)行尿液培養(yǎng)，如出現(xiàn)蛋白尿、水腫及時(shí)到腎內(nèi)科治療。輕度水腫者應(yīng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)；下肢水腫應(yīng)抬高下肢，增加靜脈回流以減輕水腫。嚴(yán)格控制水分和鈉鹽的攝入，如有腎功能低下，則不宜進(jìn)食高蛋白飲食。準(zhǔn)確記錄24h出入量，定時(shí)測(cè)量體重、腹圍。其中11例病人孕期出現(xiàn)高血壓，均采用拉貝洛爾和硝苯地平治療，血壓控制平穩(wěn)。17例病人出現(xiàn)蛋白尿，其中16例產(chǎn)后蛋白尿轉(zhuǎn)陰，而1例為不可逆蛋白尿。

2.3.2 先兆子癇 狼瘡性腎炎合并妊娠的婦女，孕晚期還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)子癇前期和胎兒情況。先兆子癇習(xí)慣上被定義為在妊娠20周后出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿、水腫、頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，常常會(huì)引起早產(chǎn)。妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，尤其對(duì)病情尚未控制穩(wěn)定、服用潑尼松劑量超過(guò)30mg的病人，發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，此類病人在懷孕期間需頻繁進(jìn)行臨床觀測(cè)，包括監(jiān)測(cè)dsDNA滴度、補(bǔ)體、尿蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血清轉(zhuǎn)氨酶及尿酸等，除常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)有無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)征象，行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。自孕18周～20周開(kāi)始，每3周～4周行超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)及羊水量，孕20周～24周測(cè)定子宮動(dòng)脈血流有助于預(yù)測(cè)子癇前期和宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生［3］。2例病人出現(xiàn)先兆子癇癥狀，1例孕31周行剖宮產(chǎn)，1例孕22周行中期引產(chǎn)。

2.3.3 預(yù)防感染 狼瘡性腎炎病人由于水腫、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫功能低下，極易發(fā)生各種感染。護(hù)理時(shí)，要時(shí)刻防止感冒，注意防寒保暖，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。如果感冒后，要遵醫(yī)囑服用腎毒性小的感冒藥。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保護(hù)口鼻清潔衛(wèi)生，病人飯后常規(guī)漱口，對(duì)已有潰瘍的病人每日用1∶2 000氯己定溶液或1∶5 000呋喃西林溶液漱口數(shù)次，為預(yù)防口腔真菌感染可用1%～3%碳酸氫鈉溶液或1%～4%克霉唑溶液漱口。對(duì)于長(zhǎng)期臥床或水腫病人，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，觀察大小便情況，大小便后及時(shí)清潔，預(yù)防肛周和尿道口感染。

3 飲食護(hù)理

①應(yīng)進(jìn)高蛋白飲食：狼瘡性腎炎病人常有大量蛋白質(zhì)從尿中丟失，會(huì)引起低蛋白血癥，因此必須補(bǔ)充足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白，可多飲牛奶，尤其是初乳，因初乳中含大量抗體，可增加機(jī)體免疫力，優(yōu)質(zhì)蛋白主要指動(dòng)物蛋白，如魚(yú)、肉、雞、鴨等。②應(yīng)進(jìn)低糖飲食：因病人長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，易引起類固醇性糖尿病及庫(kù)欣綜合征，故要適當(dāng)控制飯量，少吃含糖量高的食物。③應(yīng)進(jìn)低鹽飲食：應(yīng)用皮質(zhì)激素或有腎損害的病人易導(dǎo)致水、鈉潴留，引起水腫，故要低鹽飲食，減少水腫發(fā)生。④應(yīng)進(jìn)低脂飲食：狼瘡性腎炎病人活動(dòng)少，消化功能差，宜吃清淡、易消化的食物，不宜食用含脂肪多的油膩食物。⑤禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，如辣椒、生蔥、蒜等食物，會(huì)導(dǎo)致狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)或癥狀加重。魚(yú)、蝦誘發(fā)過(guò)敏的食物也可引起疾病的復(fù)發(fā)或加重。不應(yīng)食用或少食具有增強(qiáng)光敏感作用的食物，如無(wú)花果、油菜、黃泥螺以及芹菜等，如食用后應(yīng)避免陽(yáng)光照射。蘑菇、香菇等蕈類食物及煙草也有誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的潛在作用，也盡量不要食用或少食用。

4 用藥護(hù)理

4.1 孕期用藥

4.1.1 糖皮質(zhì)激素 根據(jù)病情或有無(wú)并發(fā)癥調(diào)整激素用量。對(duì)于病情穩(wěn)定、無(wú)重要臟器受累、孕前已經(jīng)停止使用激素病人，孕期密切觀察有無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，若系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)需要酌情加大潑尼松劑量。由于皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍）在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中起著關(guān)鍵作用，而劑量選用、給藥時(shí)間和藥物用法對(duì)療效和減輕副反應(yīng)至關(guān)重要，所以護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥、按時(shí)給藥。潑尼松每日口服40mg以內(nèi)時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑給病人清晨1次服用，這樣向心性肥胖等副反應(yīng)最??；而每日口服60mg時(shí)，則應(yīng)分為早上服40mg和午后服20mg，以免1次服藥量過(guò)大而產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。有效給藥、送藥到口是正確執(zhí)行治療的保證。長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素還可引起電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈣等，需定期檢測(cè)血電解質(zhì)，如有異常及時(shí)處理。

4.1.2 抗凝藥 如果妊娠期抗心磷脂抗體異?；蚱涞味仍龈吆透吣隣顟B(tài)者，APL陽(yáng)性和尿蛋白大于1g/d，小劑量阿司匹林100mg/d和低分子肝素的聯(lián)合運(yùn)用可以有效提高妊娠的成功率達(dá)19%～70%［6］，同時(shí)有助于降低子癇前期和胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。使用阿司匹林時(shí)，必須監(jiān)測(cè)血小板聚集試驗(yàn)，一旦≤60%要慎用，≤45%或臨床有明顯出血傾向時(shí)必須停藥。

4.1.3 降壓藥 安全應(yīng)用于孕期的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平。服用降壓藥期間每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓過(guò)低。

4.2 分娩前用藥 為促進(jìn)胎兒肺成熟給予地塞米松6mg肌肉注射，每日2次，連續(xù)2d。

4.3 產(chǎn)后用藥 分娩時(shí)加用氫化可的松100mg/d靜脈輸注，連用3d。產(chǎn)后繼續(xù)每日服用潑尼松60mg，連用2周～4周。由于分娩前后均應(yīng)用大量激素，產(chǎn)后需回奶，及早口服溴隱亭、焦麥芽，用芒硝外敷雙側(cè)乳房，減少乳脹痛苦和乳腺炎發(fā)生率。

5 并發(fā)癥的護(hù)理

5.1 產(chǎn)后出血 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人常有血小板偏低，質(zhì)量也有缺陷，同時(shí)存在血小板抗體，易引起產(chǎn)后出血較多［7］。因此，應(yīng)立即使用催產(chǎn)素；并按摩子宮，予砂袋壓迫宮底6h，術(shù)后2h內(nèi)30min按摩子宮1次，出血減少改為每小時(shí)1次，以促進(jìn)子宮收縮，注意子宮復(fù)舊和惡露情況，保留會(huì)陰墊；密切觀察產(chǎn)婦生命體征、全身情況和面色，并備好止血藥物和交叉配血后的血液制品。

5.2 產(chǎn)褥感染 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人因長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，母體免疫受抑制，易發(fā)生產(chǎn)褥感染。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，仔細(xì)觀察病人的食欲、精神、水腫情況和體溫、心率、呼吸的變化；每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗2次，及時(shí)更換會(huì)陰墊，保持床單位及衣物的清潔；觀察惡露性質(zhì)、量及氣味，會(huì)陰及腹部傷口的情況，認(rèn)真做好記錄。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d，有效預(yù)防感染。

6 新生兒監(jiān)護(hù)

6.1 血糖監(jiān)測(cè) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡孕婦的胎兒屬高度危險(xiǎn)兒，應(yīng)密切注意新生兒血糖變化，新生兒出生時(shí)極易發(fā)生低血糖，這是與孕婦分娩前加大腎上腺激素劑量有關(guān)。出生后立即采足跟血，血糖＜2.3mmol/L時(shí)給予葡萄糖水人工喂養(yǎng)。新生兒不主張母乳喂養(yǎng)，應(yīng)間隔4h人工喂養(yǎng)1次，并指導(dǎo)正確人工喂養(yǎng)的方法。

6.2 心電監(jiān)護(hù) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人由于自身產(chǎn)生的免疫抗體，由于免疫復(fù)合物可以沉積在胎兒心臟，導(dǎo)致胎兒心臟彈性纖維組織增生，傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維變性，新生兒可以出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、完全性或不完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。新生兒出生后應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)心率、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)心率減慢及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。本組除2例新生兒心率＜100/min，轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)行治療，其余新生兒無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。

總之，狼瘡性腎炎病人應(yīng)在病情控制平穩(wěn)后妊娠，孕期嚴(yán)密觀察病情變化，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、降壓藥、抗凝藥等，并全面評(píng)估病人的病情，制定合理有效的護(hù)理措施；同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)后并發(fā)癥的護(hù)理及新生兒的監(jiān)護(hù)，使病人安全度過(guò)孕產(chǎn)期，達(dá)到有效治療目標(biāo)，保證母子平安。

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