謝 穎

人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)是治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞中長(zhǎng)段閉塞病變常見的手術(shù)方式，但遠(yuǎn)期通暢率仍有限，不少病例會(huì)因各種原因出現(xiàn)人造血管閉塞，必須進(jìn)行處理，但存在很大難度。通常的手術(shù)方法為人造血管取栓、吻合口成形術(shù)或再次人造血管轉(zhuǎn)流術(shù)，前者手術(shù)效果常不能持久，一般會(huì)在半年內(nèi)再閉塞。再閉塞手術(shù)較為復(fù)雜，通暢率也不高，治療更加困難。我院應(yīng)用取栓結(jié)合血管腔內(nèi)技術(shù)（雜交手術(shù)）治療下肢動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后閉塞病人，取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2012年12月應(yīng)用取栓結(jié)合血管腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后閉塞病人36例，其中男21例，女15例；年齡57歲～90歲（67歲±11歲）；31例合并高血壓，22例合并冠心病，10例有陳舊性腦血管病，18例合并糖尿病，2例合并房顫；30例有長(zhǎng)期吸煙史。病人均為診斷明確的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，既往因股腘動(dòng)脈閉塞而行下肢人工血管旁路術(shù)，血管重建術(shù)后的通暢時(shí)間3年～5年。現(xiàn)2例表現(xiàn)為間歇性跛行，32例出現(xiàn)靜息痛，2例足潰瘍或壞疽。所有病人術(shù)前均行動(dòng)脈多普勒超聲及下肢血管CTA檢查，證明存在遠(yuǎn)端吻合口閉塞或嚴(yán)重狹窄。除2例病人術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）為0.2外，其余病人均無(wú)法測(cè)出。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在導(dǎo)管室實(shí)施。①人工血管切開取栓：全部病例均在局部麻醉下進(jìn)行，取大腿中段或接近遠(yuǎn)端吻合口處人工血管切口，暴露約4cm長(zhǎng)的人工血管，以Fogarty取栓導(dǎo)管分別向近、遠(yuǎn)端，盡量取凈人工血管內(nèi)血栓，開通流入道，若存在近端吻合口內(nèi)膜增生較重，由于和股深動(dòng)脈鄰近，植入支架可能影響股深動(dòng)脈的通暢，必要時(shí)可切開近端吻合口行成形手術(shù)。②血管造影、成形（球囊擴(kuò)張、支架植入）：造影分別了解近、遠(yuǎn)端吻合口情況，應(yīng)用0.089cm超滑導(dǎo)絲結(jié)合4F多功能導(dǎo)管通過(guò)人工血管吻合口的狹窄部。通過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)行球囊擴(kuò)張（PTA）或植入支架［1］。

2 結(jié)果

32例Ⅰ期手術(shù)成功，4例Ⅰ期手術(shù)失敗。32例成功的病人術(shù)后復(fù)查下肢動(dòng)脈多普勒超聲，ABI均有不同程度的提高，靜息痛消失，跛行距離延長(zhǎng)。術(shù)后3dABI測(cè)量值為0.75±0.18，較術(shù)前明顯升高（P＜0.01），未發(fā)現(xiàn)目標(biāo)血管＞50%的再狹窄。4例未成功的病人中，2例行股－（膝下）腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，另2例行保守治療。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 病人均為老年人，病程長(zhǎng)，伴有長(zhǎng)期下肢疼痛病史并影響到睡眠，易使病人產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒，加之病人對(duì)本病知識(shí)的缺乏，因而護(hù)理人員對(duì)病人要關(guān)心照顧，多與病人溝通，耐心傾聽病人的主訴，對(duì)病人的疼痛表示認(rèn)同及理解，在聊天中進(jìn)行疾病、手術(shù)知識(shí)講解，消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼及懷疑，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于有各種合并癥的病人給予降壓、降脂以及胰島素降糖治療，指導(dǎo)病人通過(guò)低鹽低脂糖尿病飲食并定時(shí)監(jiān)測(cè)床旁血糖將血糖控制在基本滿意的范圍內(nèi)（空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖 ＜11.1mmol/L），血 壓 140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。同時(shí)由于大多數(shù)病人有長(zhǎng)期吸煙史，因此對(duì)病人必須戒煙的健康教育尤為重要，向病人講解吸煙可以損傷血管內(nèi)膜，增加血液黏度，促使血管內(nèi)血栓形成［2］，指導(dǎo)病人逐漸減少吸煙次數(shù)的方法及多做健康活動(dòng)以至于轉(zhuǎn)移吸煙的注意力。

3.1.3 患肢護(hù)理 針對(duì)2例表現(xiàn)間歇性跛行的病人，指導(dǎo)其進(jìn)行肢體抬高運(yùn)動(dòng)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，加強(qiáng)足部護(hù)理，穿透氣性好的棉鞋、棉襪，每天溫水泡腳，用軟布輕擦，避免外傷，但不能局部加溫，以免燙傷或增加局部的耗氧量使疼痛加重［3］。對(duì)另外2例出現(xiàn)患足潰瘍壞疽的病人，囑其保持肢端皮膚清潔干燥，定時(shí)更換敷料，避免感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。對(duì)32例出現(xiàn)靜息痛病人，除以上基本護(hù)理以外，應(yīng)著重觀察下肢有無(wú)疼痛加劇、皮色蒼白、皮溫降低、感覺遲鈍、運(yùn)動(dòng)障礙和末梢動(dòng)脈搏動(dòng)消失等缺血癥狀，如癥狀加重及時(shí)告知醫(yī)生。

3.1.4 完善術(shù)前檢查和常規(guī)準(zhǔn)備 包括術(shù)前對(duì)病人的心、肺及肝、腎功能評(píng)價(jià)，評(píng)估病人的個(gè)體耐受程度，給予低分子肝素、凱時(shí)擴(kuò)血管治療維持。術(shù)前肢體缺血嚴(yán)重者在重建血流前為預(yù)防高血鉀及酸中毒引起急性腎衰竭常用5%碳酸氫鈉125mL靜脈輸注。術(shù)前應(yīng)用多普勒檢測(cè)踝肱指數(shù)，了解患肢血流情況；檢測(cè)出凝血時(shí)間、纖維蛋白原、紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)等血液學(xué)指標(biāo)。做好備皮、配血，術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前晚為病人提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位 手術(shù)結(jié)束后回病房，病人取平臥位，囑其將下肢伸直勿彎曲，避免髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后病人因長(zhǎng)時(shí)間平臥可導(dǎo)致全身肌肉緊張、腰背酸痛、下肢麻木等不適癥狀，可告訴病人在下肢保持伸直的情況下進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如屈伸足背等。避免同一部位持續(xù)受壓，對(duì)外踝、足后跟、骶尾部等骨突部位貼透明貼保護(hù)，防止壓瘡發(fā)生，2h進(jìn)行1次被動(dòng)肢體按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。

3.2.2 患肢血運(yùn)的觀察與護(hù)理 介入治療病人因插管損傷血管壁或?qū)Ч茉谘軆?nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使血小板局部沉積而形成血栓，術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有出現(xiàn)患肢腫脹，應(yīng)辨別是血管栓塞形成還是缺血再灌注損傷或是深靜脈血栓形成后予以不同處理［4］。本組病例出現(xiàn)血管栓塞1例，病人于術(shù)后第10小時(shí)患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)由強(qiáng)變?nèi)踔料?，患肢皮溫降低、顏色蒼白，有麻木感，立即通知醫(yī)生行急診取栓術(shù)后恢復(fù)，未出現(xiàn)并發(fā)深靜脈血栓形成。由于術(shù)中全身肝素化，應(yīng)注意切口情況，本組3例傷口有少量滲血，醫(yī)生給予砂袋加壓壓迫后，滲血得以控制未再加重。

3.2.3 抗凝祛聚藥物的觀察與護(hù)理 術(shù)后合理應(yīng)用抗凝藥物對(duì)維持移植物的通暢非常重要。術(shù)后給予低分子肝素皮下注射，每日2次，共7d；前列地爾（凱時(shí)注射液）加生理鹽水10mL靜脈推注7d；口服阿司匹林100mg/d或西洛他唑100mg/d，如無(wú)禁忌，長(zhǎng)期服用。護(hù)理時(shí)要保證用藥及時(shí)準(zhǔn)確，嚴(yán)格掌握劑量并密切觀察用藥后反應(yīng)。用藥期間注意凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)，一半以上的病人皮下注射低分子肝素后出現(xiàn)皮下淤血，囑其不要熱敷，注射后不要壓揉可逐漸自行吸收。由于術(shù)中使用大量抗凝劑導(dǎo)致1/3病人手術(shù)當(dāng)日尿管引流顏色呈淡紅色，囑其多飲水后第2天可轉(zhuǎn)清，2例病人出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血，及時(shí)告知醫(yī)生后，給予調(diào)整用藥劑量癥狀予以控制。

3.2.4 合并疾病的護(hù)理 因病人合并疾病較多，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、血糖及意識(shí)的變化。2h測(cè)血壓、心率1次，控制心率在（60～90）/min，收縮壓100mmHg～140mmHg，舒張壓60mmHg～90mmHg，當(dāng)血壓不穩(wěn)定時(shí)，使用血管活性藥物調(diào)整血壓，防止血壓過(guò)高引起腦出血。注意意識(shí)的變化，尤其原有冠心病及房顫的病人，極有可能栓子從心臟脫落隨著血液循環(huán)到達(dá)腦部造成腦梗死。注意監(jiān)測(cè)腎功能，記錄24h尿量，可囑病人多飲水，有利于造影劑排出，減少對(duì)腎臟的損害。對(duì)于糖尿病病人繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖的變化，通過(guò)藥物及飲食有效控制血糖在理想范圍內(nèi)。

3.2.5 預(yù)防感染的護(hù)理 因病人經(jīng)股動(dòng)脈切開行支架植入術(shù)，故返回病房后應(yīng)定時(shí)觀察股動(dòng)脈切口有無(wú)滲血滲液、敷料是否干凈、周圍皮膚有無(wú)紅腫、切口愈合情況，按時(shí)給予抗生素，注意體溫變化，如發(fā)熱應(yīng)區(qū)分感染性和反應(yīng)性，及時(shí)告知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。囑病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高機(jī)體抵抗力，保持傷口敷料干燥，如發(fā)現(xiàn)切口裂開、切口感染應(yīng)盡早告知醫(yī)生給予處理。本組病人切口愈合良好，未出現(xiàn)感染。

3.2.6 假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理 由于血管內(nèi)支架置入術(shù)常動(dòng)脈穿刺，易引起動(dòng)脈血管損傷形成血腫，血腫機(jī)化后血流仍與血腫相溝通，通過(guò)中央的動(dòng)脈裂孔處循環(huán)進(jìn)出于血腫腔內(nèi)形成假性動(dòng)脈瘤。因此，病人術(shù)后回病房后在檢查穿刺側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)情況和末梢皮膚顏色、溫度的同時(shí)還應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)能否摸到波動(dòng)性腫塊或在穿刺部位聽到向動(dòng)脈遠(yuǎn)端傳導(dǎo)的收縮音，是否有壓迫動(dòng)脈近端時(shí)腫塊縮小、搏動(dòng)和雜音消失，本組病人未出現(xiàn)上述癥狀。

3.3 出院宣教 囑病人出院后遵醫(yī)囑按時(shí)服用西洛他唑及拜阿司匹林等藥物，定期復(fù)查凝血功能，積極控制高血壓、血糖，合理飲食宜低鹽、低脂、富含維生素的食物。告知病人可適當(dāng)活動(dòng)，以膝關(guān)節(jié)不過(guò)度彎曲的活動(dòng)為宜，不要長(zhǎng)時(shí)間盤腿坐以防止移植物長(zhǎng)期、反復(fù)地打折、扭曲，從而促使吻合口在狹窄的基礎(chǔ)上急性血栓形成。同時(shí)必須戒煙，防止煙草中的尼古丁吸收后刺激小血管引起血管痙攣，產(chǎn)生缺血［5］。

4 小結(jié)

人工血管閉塞是旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后最主要的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的人造血管取栓及吻合口成形術(shù)，效果不能持久，介入治療又難徹底解決問題，取栓結(jié)合血管腔內(nèi)的雜交技術(shù)為治療下肢動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后移植物遠(yuǎn)期閉塞病人提供了較為安全有效的治療方法，具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、減少創(chuàng)傷、安全的特點(diǎn)，能最大限度挽救肢體。但下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥只是全身性動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)，是全身心血管、腦血管疾病的標(biāo)志，因而普遍有高血壓、冠心病、糖尿病、陳舊性腦血管病等病史且病人多為高齡、各臟器功能衰退，輕微創(chuàng)傷打擊及應(yīng)急狀態(tài)下，則易發(fā)生血壓改變、心律失常，甚至心肌缺血等。此外，圍術(shù)期使用抗凝藥物以及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前全面有效的評(píng)估心肺肝腎等功能并積極完善各項(xiàng)檢查；做好心理疏導(dǎo)，控制和改善病人的全身情況，保障手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后密切觀察患肢血運(yùn)變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，重視心、腦、腎等臟器并發(fā)癥的觀察，早發(fā)現(xiàn)早治療。出院后指導(dǎo)其科學(xué)合理地使用抗凝、祛聚藥物，做好健康宣教，以達(dá)到治療成功及提高病人日后的生活質(zhì)量。

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