陳 蕾，楊鳳翔，馮曉敏，劉 冰

社區(qū)護理是綜合應用公共衛(wèi)生學和護理學的理論與技術，以社區(qū)為基礎、以人群為對象、以服務為中心，借助有組織的社會力量，對社區(qū)、家庭及個人提供動態(tài)、連續(xù)的綜合服務，如健康教育、健康指導、家庭護理、康復指導等［1，2］。老年社區(qū)護理是以老年人為服務主體，從老年人身心、社會文化的需要出發(fā)，了解老年人的健康問題，并制定護理措施，解決其實際需求［3］。老年人是社區(qū)特殊群體，因年齡、生理、心理特征及社會角色的轉(zhuǎn)變，社會適應能力降低，各種健康問題突出，對長期護理需求量較大。綜合了解國內(nèi)外老年社區(qū)護理服務模式，以發(fā)現(xiàn)我國老年社區(qū)護理存在的不足，為相關部門改進老年護理政策提供依據(jù)。

1 概述

WHO規(guī)定，發(fā)達國家≥65歲、發(fā)展中國家≥60歲者為老年人；≥65歲人口占總?cè)丝诒壤?%或≥60歲人口占總?cè)丝诒壤?0%即為老齡化社會［4］。人口老齡化問題是21世紀一個全球性社會問題。

1.1 世界老齡化現(xiàn)狀 1950年—2050年世界人口將年均增長0.87%，而老年人口將年均增長2.4%［5］。2000年全球≥60歲人口為6.9億人，占6.9%；2050年將達到20億人，占19.3%。2006年每9人中有1個老年人；2050年每5人中將會有1個老年人；2150年每3人中將會有1位老年人［6］。

1.2 中國老齡化現(xiàn)狀 中國于1999年進入老齡化社會。2010年第6次人口普查顯示，≥60歲人口為1.8億人，占13.3%；≥65歲人口為1.2億人，占8.9%［7］。2008年第4次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示≥60歲人群長期失能率（活動受限）為31.1%。2000年 —2010年社區(qū)老年人慢性病患病率為44.3%～91.8%，兩周患病率為15.4%～49.4%；老年慢性病病人中有不同程度軀體功能障礙者占53.3%，認知功能受損占23.6%，抑郁占28.9%，空巢老人占52.3%［8－11］。龐大的老年人口、迅速增多的復雜慢性病例，老年人長期護理問題亟待解決。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務 社區(qū)衛(wèi)生服務是指由許多專業(yè)人員，如全科醫(yī)師、社區(qū)護士、營養(yǎng)醫(yī)師和康復醫(yī)師等組成團隊，為社區(qū)居民健康提供服務。國務院十部委在1997年發(fā)表《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》明確指出，“社區(qū)衛(wèi)生服務將預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育等融為一體，以婦女、老年人、慢性病人、殘疾人和弱勢群體為重點，提供經(jīng)濟、有效、方便、連續(xù)、綜合的基層衛(wèi)生服務”。1999年衛(wèi)生部頒發(fā)《關于發(fā)展城市衛(wèi)生服務改革的若干意見》，從時限上規(guī)定了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的總目標。2006年國務院發(fā)布《發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》具體規(guī)定了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的指導思想、基本原則和工作目標，提出了推進社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設的具體指導思想［1］。我國社區(qū)護理的主要人群是老年人和慢性病病人［12］。社區(qū)衛(wèi)生服務的成功開展不僅會降低老年人醫(yī)療費用負擔，緩解大醫(yī)院服務供給的壓力、促進實現(xiàn)資源合理配置，也將會滿足老年人長期照護需求［13］。

2 國外老年人社區(qū)護理現(xiàn)狀

2.1 日本

2.1.1 老齡化現(xiàn)狀 日本于20世紀70年代進入老齡化社會。2005年≥65歲人口占20.1%，2006年占20.8%，2007年日本老年人口數(shù)位居世界第一。2005年日本男性平均壽命為78.6歲，女性平均壽命為85.5歲；預計到2055年，男性平均壽命為83.7歲，女性平均壽命為90.3歲［12］。

2.1.2 日本老年人社區(qū)護理組織形式 ①福利機構(gòu)的護理：由政府和組織機構(gòu)建立，如特別養(yǎng)護之家、養(yǎng)護之家、低收費老人院和收費老人院、老人短期入托處等，護理人員為其提供日常生活、心理護理和身體機能康復指導等；②家庭訪問護理：訪問護理中心或家庭護理站的護士根據(jù)醫(yī)囑到老人家為其提供日常生活援助、康復訓練、家屬護理指導及臨終護理等；③老人保健、咨詢服務：為24h服務，主要提供健康促進活動，如健康宣傳、疾病知識等，以解決老人及其家屬所關心的保健、福利、醫(yī)療等問題［14］。立法保障老年保健是日本社區(qū)衛(wèi)生服務的重要特點［15，16］。日本政府從上世紀50年代末就開始立法完善養(yǎng)老問題，先后頒布《國民年金法》《老人福利法》和《老人保健法》《社會福利士及看護福利士法》《福利人才確保法》《介護保險法》等［17］，依托社區(qū)建立多種服務設施，完善了以居家養(yǎng)老為中心的社區(qū)老年服務體系，構(gòu)筑了社會參與的家庭養(yǎng)老體系。

2.2 美國

2.2.1 老齡化現(xiàn)狀 1950年美國≥65歲人口占8.2%，2003年占12.4%，預計到2030年每5人中將有1位老年人［18］。1982年美國平均壽命為74.5歲，男性為70.8歲，女性為78.2歲。目前80%的美國老年人至少患有1種慢性病，50%的老年人患有2種或2種以上慢性?。?9］。

2.2.2 美國社區(qū)護理模式 ①社區(qū)診所；②附屬于某機構(gòu)的社區(qū)護理中心，如附屬于醫(yī)院；③健康維持機構(gòu)和教育機構(gòu)，常見附屬于護理學院（系），由護士企業(yè)家管理［20］。美國全方位養(yǎng)老服務項目（PACE）是由當?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)家庭健康中心負責實施，主要為衰弱老人提供基礎診療、預防、日間鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢性病長期管理等全套醫(yī)療保健服務，工作模式包括成人日間健康中心、家庭護理訪視和生活輔助護理中心。成人日間健康中心僅白天開放，每天有專車接送病人，其主要任務是為度過急性期或慢性疾病的老人提供醫(yī)療護理服務，盡量延長生存時間；家庭護理訪視分3步，首先是居家環(huán)境的安全評估，其次是醫(yī)療護理評估，最后根據(jù)評估結(jié)果確定老人所需服務和訪視頻率，然后制定個體護理計劃并實施；生活輔助護理中心是長期護理機構(gòu)，負責老人的全部生活起居，包括醫(yī)療護理服務、康復指導、健康教育和生活協(xié)助等［21，22］。退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療（CCRC）是指將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持［18］。近幾年，美國的護理產(chǎn)業(yè)化正在蓬勃發(fā)展并趨向成熟。護理產(chǎn)業(yè)化主要是指由職業(yè)護士通過家訪提供專業(yè)的家庭護理，理療師、家庭護士、醫(yī)療社工和精神護工也在需要時同時參與［20］。美國實施“醫(yī)院－社區(qū)護理機構(gòu)－家庭護理機構(gòu)”一條龍服務模式，為病人提供“疾病護理－預防保?。钫疹櫋币惑w網(wǎng)絡服務，也是其解決老齡化帶來的保健問題的重要措施。美國衛(wèi)生部將醫(yī)療費用的管理委托給保險公司，保險公司再將其委托給醫(yī)院、社區(qū)或家庭護理中心，醫(yī)院、社區(qū)或家庭護理中心根據(jù)病人的身心情況實施整體護理、健康教育和社區(qū)保健，幾乎所有需要健康照護的老年人都能得到聯(lián)邦醫(yī)保計劃的惠顧［23］。

2.3 澳大利亞

2.3.1 老齡化現(xiàn)狀 澳大利亞于1940年步入老齡化社會。自1998年，澳大利亞≥65歲的老年人口以年均2%的速率穩(wěn)步增長；2011年6月澳大利亞≥65歲人口約310萬，占總?cè)丝诘谋壤龔?976年的9%上升到13.7%。2006年澳大利亞平均預期壽命為81歲，男性為78.5歲，女性為83.3歲。預計到2041年，≥65歲和≥85歲老年人口將至少達到21%和5%［24］。

2.3.2 老年社區(qū)護理現(xiàn)狀 澳大利亞政府注重在家養(yǎng)老或在社區(qū)養(yǎng)老，所以家庭護理得以迅速發(fā)展。1984年澳大利亞政府在“延伸性保健”的基礎上發(fā)展“家庭與社區(qū)照護項目”，主要由非營利性機構(gòu)如社區(qū)服務中心提供，由聯(lián)邦政府專項撥款，其目的是“改進在家生活的虛弱老年人的照護服務范圍和質(zhì)量，提高老年人的生活質(zhì)量”，服務內(nèi)容包括：家庭護理、家庭照護、家庭送飯和集中供餐服務、協(xié)助購物、照護人的替班服務、交通服務、園藝服務、家庭維護和改造、日間護理、家庭助理服務以及協(xié)助特殊老年人進行各項服務的管理安排工作。1993年開始實施“社區(qū)老年照護服務包”計劃，主要向符合入住老年公寓條件的老年人提供家庭個人照護服務，內(nèi)容涵蓋了老年人需要的所有家庭照護服務，并由服務提供者進行協(xié)調(diào)管理，本計劃主張盡量使老年人生活在社區(qū)中，服務人員提供上門服務，這種方式可以減少老年人的孤獨感，獲得家庭的溫暖。其他“延伸性保健”項目包括在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、護理之家和老年公寓等養(yǎng)老機構(gòu)開展的一系列支持性服務，如日間照護中心、集中供餐服務等。主要服務項目有社區(qū)護理服務、個人保健服務、家庭幫助、白日服務、協(xié)調(diào)性的社區(qū)保健服務等。澳大利亞公立醫(yī)院一般設立社區(qū)服務部，服務內(nèi)容包括老年社區(qū)服務和老年家庭服務，或者由醫(yī)院的老年病科服務延伸提供出院后的康復服務和社區(qū)老年服務。近年來，隨著“延伸性保健”的逐步開展，澳大利亞家庭照護對提高老年人的生活質(zhì)量起到了非常重要的作用［25］。

2.4 其他 2010年法國≥60歲人口占21.3%，法國的老年慢性病病人迅速增長，使得法國保健系統(tǒng)從以急性病救治為主轉(zhuǎn)換為以慢性病的長期照護。在國家層面上，衛(wèi)生部和國防部負責慢性病的管理，資金來源于保健資金和養(yǎng)老退休金［26］。意大利對社區(qū)老年人開展由社區(qū)老年評估單元和全科醫(yī)師（GP）提供的個案護理，老年評估單元包括老年病學專家、社會工作者、護士，他們都受雇于當?shù)亟】禉C構(gòu)，實施綜合護理，這種護理模式減輕了醫(yī)療費用負擔，減少了家庭訪視次數(shù)，減緩了老人認知和日常生活能力下降進度［27］。荷蘭實施的老年慢性病護理模式是通過病人和專業(yè)照護人員之間產(chǎn)生有效互動，提高病人的自我護理能力。主要由老年專家團隊包括1名有經(jīng)驗的老年護理人員和1個老年保健醫(yī)生實施，通過家庭訪視完成。第一次訪視對其健康和護理需求進行評估，制訂護理計劃，第二次訪視向老人介紹治療護理信息，鼓勵他們參與到護理計劃中，護理計劃是根據(jù)老人的性格和期望制定的，獲得病人的同意后實施［28］。

3 我國老年人社區(qū)護理服務

3.1 我國老年人社區(qū)護理組織形式 我國有代表性的老年社區(qū)護理模式是家庭病床、訪視護理和老年日托護理中心。我國于20世紀80年代初引進家庭病床護理模式，目前是老年社區(qū)護理主要形式。護理內(nèi)容包括心理護理、常規(guī)給藥護理、物理治療、營養(yǎng)指導等，主要向病人提供注射、換藥、灌腸、導管護理等?？谱o理，以社區(qū)護士到居民家中進行服務為主?！霸L視護理”也稱“家庭護理”或“家庭訪視護理”，我國于20世紀60年代開始應用。訪視內(nèi)容涵蓋疾病預防、慢性病治療、創(chuàng)傷康復、圍生期保健、老年護理等方面。老年護理的提供主要通過社區(qū)護士定期上門訪視，對社區(qū)里的老人進行健康評估，收集患病老人的個人資料、基本情況、生活行為方式、健康情況、疾病情況、用藥情況、心理狀況，建立健康檔案，并提出預防保健建議［29］。生活無法自理、白天缺乏照顧的老人可以入住老人日托中心，由專門的社區(qū)護理人員對老年人進行照顧及健康促進護理［30］。

3.2 我國社區(qū)老年護理存在的不足 ①社區(qū)老年護理人員不足、專業(yè)知識缺乏：我國老年人口數(shù)目龐大，老年護理需求量大，而社區(qū)老年護理人員有限，滿足不了日益增長的服務需求；目前從事老年護理工作的社區(qū)護士大多是從各醫(yī)院臨床科室轉(zhuǎn)職到社區(qū)的，護理觀念仍停留在以疾病為中心的院內(nèi)服務，對老年人身心特點、護理模式及老年保健知識較缺乏［30，31］。②服務面較窄：我國老年人社區(qū)護理服務對象以病人為主體［32］，沒有更多重視健康人群的保健工作。③缺乏有效的政策支持：一方面我國沒有如日本從法律上明確對社區(qū)老年護理進行規(guī)定［33］，也沒有如澳大利亞聯(lián)邦政府為“家庭與社區(qū)照護項目”設定專項撥款；另一方面衛(wèi)生資源分布不均，一方面對基層衛(wèi)生保健方面的人力、物力投入較少［31］；一方面存在區(qū)域、城鄉(xiāng)差別［32］。④模式不健全：我國衛(wèi)生體系一方面以疾病治療為中心，忽視了預防保健、健康教育和心理護理；另一方面是以大中型醫(yī)院為中心，忽視了基層老年衛(wèi)生保健工作，導致社區(qū)護理組織形式較少［31］。⑤其他：我國社區(qū)護理評價體系不健全［30］；對社區(qū)護理缺乏正確認識，一方面公眾對社區(qū)護理缺乏信任［32］，一方面老年人缺乏保健意識及常見病、慢性病常識，尚有許多人有不良生活方式和行為習慣，造成疾病加重［31］；社區(qū)護理服務項目沒有統(tǒng)一收費標準［32］。

3.3 改善老年社區(qū)護理途徑

3.3.1 多途徑培養(yǎng)社區(qū)護理人才 國外社區(qū)護理發(fā)展較早，現(xiàn)已形成比較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，社區(qū)護士種類較多，各類人員分工明確，各司其職，并且素質(zhì)較高，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務的迅速發(fā)展。我國要改善現(xiàn)狀，首先要改革現(xiàn)行的護理教育模式，積極開展全科醫(yī)學教育，多層次、多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)學人才，開辦普及社區(qū)護理?？埔陨系脑盒?，培育出具有社區(qū)護理理論知識的專業(yè)人才，使我國社區(qū)護理教育與國際接軌，從而使老年社區(qū)護理體系更加完善［32］。其次是通過繼續(xù)教育對現(xiàn)有的社區(qū)護理人員進行老年護理的專業(yè)培訓，使護理人員掌握更多的老年護理技能，擔當起健康教育者、健康咨詢者、健康協(xié)調(diào)者、康復訓練者、研究者的角色。最后合理配置人員，采取對口支援的措施，建立醫(yī)院醫(yī)務人員下社區(qū)制度，提高社區(qū)醫(yī)療護理質(zhì)量，并將先進的醫(yī)療護理理念與方法帶到社區(qū)［33］。

3.3.2 完善社區(qū)護理組織形式 我國要向發(fā)達國家學習，增設老人院、臨終關懷所、保健所、護理咨詢站等服務機構(gòu)，開發(fā)以個人、家庭、社區(qū)為對象的護理服務模式，建立健康教育中心、病友俱樂部、志愿者團體等組織活動機制，充實社區(qū)護理服務內(nèi)涵［12］。

3.3.3 建立長期護理保險 為那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的老年人提供護理服務費用補償?shù)谋ｋU，是一種主要負擔老年人的專業(yè)護理、家庭護理及其他相關服務項目費用支出的新型健康保險產(chǎn)品。老年長期護理保險產(chǎn)品的建立，可以提高老年人的醫(yī)療支付能力，降低政府的財政壓力［33］。

老年社區(qū)護理集治療、健康教育和康復服務為一體，促進健康和預防疾病，具有滿足老年人需求的巨大潛能，是解決老齡化帶來的醫(yī)療保健需求增加的最佳途徑之一。有學者認為，解決社區(qū)護理領域的諸多問題，最根本的是解決管理和人才問題［12］。一方面要完善國家政策和法律制度，加大老年社區(qū)護理的資金投入，一方面要系統(tǒng)規(guī)劃社區(qū)護理專業(yè)教育體系，建立學校、護理學術組織、服務機構(gòu)間的協(xié)作機制，吸引高端人才進入社區(qū)，開發(fā)、引進新的社區(qū)護理實踐理論和方法，推動我國社區(qū)護理的發(fā)展。

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