黃婷婷，姜安麗

安全是病人接受衛(wèi)生保健服務時最基本的要求和保障。2009年，WHO在研究報告“病人安全國際分類：概念框架”［1］中，將“病人安全”定義為：“病人安全是指將衛(wèi)生保健相關的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程”。病人安全的保證必須建立在對衛(wèi)生保健人員的普遍教育上［2］，在醫(yī)學院校間開展病人安全教育成了全球的必然趨勢。因此，對國外病人安全課程的教學內容、教學組織形式、教學方法、教學評價及授課師資進行綜述，以期為我國病人安全教育提供啟示和借鑒。

1 國外病人安全教育開展的概況

國外病人安全教育開始很早，現(xiàn)代病人安全課程大多是基于各國病人安全教育指南、培訓指南或勝任力框架而構建，多在本科三年級醫(yī)學生、護生中開展［3］，有些院校擴展至研究生教育。目前，對醫(yī)學本科生的病人安全知識和理念的教育仍集中于澳大利亞、美國、英國等發(fā)達國家［4］。

美國開展病人安全教育最廣泛，諸多大學的護理學院都有病人安全課程［5］。2006年，Alper等［6］對美國、加拿大83所醫(yī)學院校的調查結果表明，25%院校設有專門的病人安全課程。2007年，Smith等［7］對美國195所護理院校調查結果顯示，超過95%院校的課程包括護理質量與安全第一勝任力的相關內容，10%～18%院校開設涵蓋護理循證實踐、團隊合作、信息技術和質量改善等專門的安全相關課程。此外，美國還針對住院醫(yī)生、實習醫(yī)生、醫(yī)院管理及藥品管理人員等開展了病人安全教育［8］。澳大利亞衛(wèi)生保健安全與質量委員會（ACSQHC）也制定了國內病人安全教育框架（NPSEF）［9］，并在醫(yī)學生、護生、護士、臨床醫(yī)療專業(yè)者和其他醫(yī)療保健者中開展教育［10］。2006年，悉尼大學率先將病人安全教育整合到本科醫(yī)學課程中。

國外病人安全教育包括院校教育和在職培訓，院校教育課程形式多樣，有選修課、必修課和繼續(xù)教育課程，不少院校將這些課程設為選修課，或者作為必修課但學時甚少［3］。

2 病人安全課程教學現(xiàn)狀

2.1 教學內容 病人安全涵蓋的知識領域廣泛，各院校的教學內容存在差異。英國利茲大學的課程涵蓋了病人安全基本知識、溝通與合作、情境意識、臨床決策及與“系統(tǒng)”相關的內容［11］。美國愛荷華大學護理學院在本科護生中開設了主修課程《專業(yè)化與病人安全》（Professionalism and Patient Safety），內容包括病人安全概念、風險識別、臨床決策、質量改善與促進安全的信息技術［12］。加拿大戴爾豪斯大學的課程內容則包括差錯模式及定義、錯誤識別及決策、從他人經(jīng)歷中學習、侵入性操作的并發(fā)癥及用系統(tǒng)思維分析醫(yī)療差錯［13］。除本科教育外，美國杰克遜維爾大學還在護理學碩士中開展了《衛(wèi)生保健中的質量與安全》課程，內容涉及護理質量改善、倫理問題、安全的基本原則及國內病人安全資源［14］。2006年，Alper等［6］調查結果表明，美國、加拿大的病人安全課程主要涵蓋了國家病人安全目標、醫(yī)療差錯預防、不良事件報告、醫(yī)療差錯分析及運用臨床指南使醫(yī)療照護標準化。Wong等［15］對國外41門病人安全課程的分析發(fā)現(xiàn)，這些課程的內容均包括持續(xù)質量改善、差錯的根本原因分析、系統(tǒng)思維理解安全問題。

可以看出，國外病人安全教育在知識層面涉及了病人安全與質量改善的概念及基本知識，技能層面涉及團隊溝通與合作、風險識別與差錯預防、差錯上報與分析、系統(tǒng)思維分析安全問題及循證安全實踐等。

2.2 教學的組織形式 教學組織形式對于教學活動的質量和效果具有非常重要的影響［16］。美國、加拿大的病人安全課程較多采用了班級授課、小組教學的形式，在學生進入臨床實踐之前開設［6］。此外，Nie等［3］通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，國外還有不少院校將病人安全教學整合到臨床實習或臨床技能課中，可見國外病人安全教育主要采用課堂教學或臨床教學的形式。Leung等［17］也認為，臨床教學、全班講座（whole－class lecture）、小組帶教是可選的教學形式。病人安全教育者應根據(jù)教學內容選擇合適的教學形式，隨著信息技術的發(fā)展，病人安全的教學可向網(wǎng)絡化的形式發(fā)展。

2.3 教學方法 有效的教學方法是教學質量的重要保證［16］。Kiersma等［8］文獻回顧的結果表明，國外醫(yī)學院校在病人安全教學方法上呈現(xiàn)多樣化，最常采用的是講座法、小組討論法、案例研討法，此外常見的方法還有模擬法、以問題為基礎的教學法（PBL）、視頻觀看及閱讀指導等［3，7］。

2.3.1 模擬法 情景模擬法包括標準病人模擬和角色飾演［8］，呈現(xiàn)醫(yī)護團隊在工作中常面臨的異常情境，同時避免對真實病人造成傷害。馬薩諸塞州大學護理學院運用真實病人模擬（hu－man patient simulation）法，設置車禍所致病人胸痛的模擬情景，并在其中設置一系列的護理錯誤，要求護生對病人進行評估及安全管理，以培養(yǎng)學生安全實踐的能力［18］。模擬法在病人安全教育中的作用得到了醫(yī)學教育者的認可。澳大利亞學者Flanagan等［19］認為，此方法縮短了醫(yī)學生、護生“知道”與“實踐”之間的距離，可用于危險源管理、團隊合作、溝通交流及臨床決策等知識和技能的教學。Radhakrishnan等［20］對護生的調查結果也證實了病人模擬法可以培養(yǎng)護生的病人安全行為習慣，如為病人執(zhí)行操作時對病人的確認。

2.3.2 案例分析法 美國LECOM藥學院在病人安全與用藥錯誤課程的教學中，每周開展一次案例研討，涉及近期發(fā)生的被廣泛關注的醫(yī)療差錯事件，通過對事件的原因分析，啟迪學生找出差錯的預防措施［21］。Cosby等［13］介紹了真實案例分析在急診醫(yī)學病人安全教學中的應用，課堂上教師介紹差錯的基本概念和模式后，向學生展示差錯案例，然后鼓勵學生揭露差錯并比較不同的差錯模式及其處理方式，教會學生尋找事件的彌補措施。Sachdeva等［22］證明了此方法有助于學生將所學的安全理論和原則應用到情境分析中，學生樂于參加這種教學活動。

2.3.3 以問題為基礎的學習法（PBL） Papastrat等［23］介紹了PBL教學法在本科護生用藥安全教育中的應用，教師向學生呈現(xiàn)在臨床管理及用藥管理中護士面臨的挑戰(zhàn)，并給出一系列問題引發(fā)學生自由討論，然后師生一起分析、討論學生的觀點，結果證實了PBL教學可以提高護生對用藥潛在風險的識別能力、尋找臨床問題解決辦法的能力及培養(yǎng)學生學習的積極性和評判性思維能力。Kiersma等［8］認為PBL教學可促進學生間的討論與合作、培養(yǎng)學生質量改善及從差錯中學習等臨床實踐能力。

多樣化的教學方法體現(xiàn)了根據(jù)教學內容選擇合適教學方法的理念及全面培養(yǎng)學生病人安全能力的教學目標。

2.4 教學效果評價 國外對病人安全教學效果的評價包括對教學質量的評價和對學生學習結果的評價，方法上包括量性評價和質性評價，前者有考試、書面作業(yè)、問卷法等，后者有學生訪談等。

2.4.1 問卷法 國外醫(yī)學院校對學生學習結果的評價普遍采用問卷法，在課程前后測量學生的病人安全知識、技能、態(tài)度、信心是否改善［3，8］。如英國阿伯丁大學通過問卷調查醫(yī)療差錯課程教學的效果，讓學生在課程前后對病人安全及醫(yī)療差錯的知識、態(tài)度、行為進行自我鑒定［24］。美國密蘇里大學在《病人安全與醫(yī)療差錯》（Patient Safety and Medical Fallibility）課程結束后1年，讓學生通過問卷報告實習中的病人安全行為，如是否運用了課程所學知識、差錯披露及上報經(jīng)歷［25］。也有院校通過問卷獲取教學過程中學生的及時反饋，作為形成性評價，如LECOM藥學院在《病人安全與用藥相關差錯》課程的教學過程中，要求學生在每場講座后填寫問卷反饋學習收獲，內容包括收獲的知識、疑惑問題及學習難點［21］。

美國密蘇里大學還采用問卷獲取學生對教學質量的評價，條目涉及課程是否滿足學習目標、在醫(yī)學教育中的作用、對學生未來職業(yè)生涯的益處及教學是否應繼續(xù)開展［25］。學生滿意度也是教學質量評價的內容，一些院校也通過問卷法獲取學生對教學的滿意度［15，21］。

2.4.2 訪談法 訪談法可用于獲取學生學習收獲的信息。澳大利亞莫納什大學在危險源管理課程結束后對學生進行訪談，詢問學生情景模擬前、模擬中、模擬后對于危險管理的感受包括收獲到的經(jīng)驗；此外，還要求學生對危險管理的能力、對危險事件做出決策的信心給出自我鑒定［26］。

除了用于評價學生的學習收獲，密蘇里大學還通過訪談法獲取學生對教學質量的看法和對教學改善提出的意見［25］。

2.4.3 客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examinations） 病人安全教育的最終目的是提供臨床安全實踐，因此對學生安全護理能力的考核是學生學習結果評價的重要內容。美國一些醫(yī)學院校通過客觀結構化臨床考試的方式考核學生監(jiān)督安全用藥、解決不良事件或照護缺陷、根本原因分析等能力，以評價學生的安全實踐能力，通常有標準病人訪談及模擬考核［8，26］。

此外，與一般課程相同，一些院校常通過理論考試考察學生的學習結果。如LECOM藥學院在教學過程中實施了期中、期末兩場理論考試，以了解學生對于病人安全概念及原則的知曉情況。還有院校要求學生完成書面作業(yè)如某一安全領域的論文，以了解學生對病人安全領域的熟悉程度［21］?？梢钥闯?，國外綜合采用量性和質性的方法評價病人安全教學質量及學生學習收獲，多樣化的評價方法保證了評價結果的信度和效度，但教學效果尚缺乏統(tǒng)一的評價標準［3］。

2.5 授課師資 研究發(fā)現(xiàn)，國外病人安全教育通常由多學科領域的專家共同完成，如心理學家、醫(yī)學教育專家、倫理學家及臨床專業(yè)人員等［3，27］。如約翰霍普金斯大學，除臨床醫(yī)生外，其教師隊伍還包括醫(yī)療服務研究者、護士、衛(wèi)生保健安全專家、感染控制專業(yè)人員［26］。多學科的師資隊伍保證了教學內容的全面性，培養(yǎng)學生綜合能力，提高了教學質量。

3 對我國病人安全護理教育的啟迪

關于國內院校教育僅有文獻［3，17］報道了四川大學華西醫(yī)學院和香港大學的病人安全課程，且以講座形式為主。目前，雖無系統(tǒng)的病人安全教育方面的課程，但教科書中關于病人安全已從零碎的知識到單獨設章［28］。病人安全護理教育仍在不斷地探索。

3.1 把培養(yǎng)學生病人安全護理能力列為教育教學目標之一各醫(yī)學院校應重視學生病人安全護理能力的培養(yǎng)，將病人安全護理能力作為護生專業(yè)能力的一部分，這就需要護理院校把培養(yǎng)學生病人安全護理能力列為教育教學目標之一，包括認知領域、情感領域和技能領域三方面的教學目標。此外，培養(yǎng)目標是課程設置的最主要依據(jù)，把培養(yǎng)學生病人安全護理能力列為教育教學目標也為教學內容的設置提供了導向和依據(jù)。

3.2 在院校開設病人安全教育課程 學校作為培養(yǎng)醫(yī)療隊伍后備力量的教學基地，應從醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中抓病人安全教育［29］。因此，醫(yī)學院校有必要將病人安全知識、技能、態(tài)度整合到課程中，通過課程的開設提高學生病人安全意識、培養(yǎng)學生病人安全護理能力。不同院校自身需要及條件不同，課程形式可靈活多樣，可將課程設置為公共必修課、專業(yè)必修課或專業(yè)選修課。

3.3 構建適合我國臨床病人安全護理需求的課程教學內容體系 醫(yī)學院校應充分考慮我國醫(yī)療環(huán)境的實際情況，結合學生的需求，構建適合我國臨床病人安全護理需求的課程教學內容體系。鑒于我國醫(yī)務人員對于風險預防及控制的能力不足，教學內容可涵蓋病人安全概念和基礎知識、風險管理、差錯上報及病人安全相關法律法規(guī)等。張鳴明等［4］認為一、二年級學生應了解威脅病人安全的基本因素及應對技巧、講授病人安全相關事件及知識，高年級時側重技能培訓如向病人揭示差錯、進行差錯的根本原因分析等。筆者認為，課程的內容設置可遵循從基礎到復雜、從注重知識和態(tài)度教學逐漸過渡到技能培養(yǎng)的過程。

3.4 采取培養(yǎng)學生實際安全護理能力有效的教學方法 在教學過程中，教師應注重理論教學與實踐教學結合，盡可能多的為學生提供將理論應用到實踐中的學習經(jīng)歷，切實培養(yǎng)學生實際安全護理能力，這就要求教育者根據(jù)具體內容選擇有效的教學方法，可借鑒國外常用的教學方法，如講授法、討論法、案例分析法、PBL、角色扮演法與情景模擬教學法等，其中案例分析、PBL及情景模擬法的教學效果得到了國外學者的較高評價，但對教師和學生的素質有一定的要求。

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