王曉斐

(黑龍江省哈爾濱香坊區(qū)口腔病防治所 150046)

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是指醫(yī)療事故以外，由于醫(yī)院在醫(yī)療行為中存在的過(guò)錯(cuò)行為，造成患者人身傷害的過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定是醫(yī)療糾紛案件審理的難點(diǎn)。一般來(lái)說(shuō)，法官?zèng)]有醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能直接對(duì)醫(yī)療行為有沒(méi)有過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)的程度做出判斷，需要委托醫(yī)學(xué)會(huì)或司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。但對(duì)于一些憑生活經(jīng)驗(yàn)可以認(rèn)定的過(guò)錯(cuò)，則不一定需要鑒定，如醫(yī)務(wù)人員脫崗等。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的程度也是認(rèn)定的難點(diǎn)，認(rèn)定醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)程度要考慮損害后果與原發(fā)病的關(guān)系、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)況等因素。一般來(lái)說(shuō)，原發(fā)病較重的、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)方過(guò)錯(cuò)程度較小。至于醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，這是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，如果是目前醫(yī)學(xué)水平不能治愈或治療效果不好的，醫(yī)方責(zé)任較小?！辞謾?quán)責(zé)任法〉有醫(yī)方要盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)診療義務(wù)的要求，這也是把握的難點(diǎn)，但當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平不是指經(jīng)治醫(yī)生的個(gè)人水平，否則，這就成為個(gè)人不學(xué)無(wú)術(shù)的借口了。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，不僅要求經(jīng)治醫(yī)生、科室、醫(yī)院要以自己的最大能力對(duì)患者進(jìn)行治療，還應(yīng)了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，對(duì)本人、本科室、本醫(yī)院不能治療的疾病，負(fù)有請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)及會(huì)診、轉(zhuǎn)院等義務(wù)，否則就可能會(huì)被認(rèn)定未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。因此對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)的確定是十分必要的。

1 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)療損害賠償案件中，賠償義務(wù)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為代表的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施醫(yī)療行為出現(xiàn)的過(guò)錯(cuò)，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)分為抽象標(biāo)準(zhǔn)和具體標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn) 一般表現(xiàn)為法律和規(guī)章所規(guī)定的具體醫(yī)療行為的操作規(guī)程及醫(yī)界慣例。比如憲法和法律的普遍性規(guī)定及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、及行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的規(guī)章制度等等約定俗成的通行做法，都是注意義務(wù)的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 注意義務(wù)的抽象標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，就是在將來(lái)應(yīng)予一般化之目標(biāo)下，現(xiàn)在不斷出現(xiàn)的基本研究水準(zhǔn)。相比之下，醫(yī)療水準(zhǔn)可謂實(shí)踐水準(zhǔn)，是現(xiàn)在業(yè)已一般化、普遍化，在醫(yī)療上現(xiàn)在加以實(shí)施的目標(biāo)。由醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)到醫(yī)療水準(zhǔn)的過(guò)程，須經(jīng)由三個(gè)階段。第一為經(jīng)驗(yàn)階段。即針對(duì)某一特定疾病之治療方法，醫(yī)師將其實(shí)際治療的情況、進(jìn)程，具體地予以把握、思索，并加以驗(yàn)證，最后將其心得及結(jié)論在學(xué)術(shù)雜志上予以發(fā)表，以尋求共鳴。該階段只是關(guān)心該問(wèn)題的醫(yī)師或醫(yī)學(xué)研究人員個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，并未經(jīng)其他醫(yī)學(xué)工作者的質(zhì)疑、追試，未受有他人的客觀評(píng)價(jià)，自然不能作為判斷臨床醫(yī)生過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。第二階段為客觀化階段。個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)由其不斷的在學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表，并且經(jīng)驗(yàn)不斷累積，從而引起其他學(xué)者、醫(yī)生的驗(yàn)證、追試，以致使該特定之治療行為具有客觀化、科學(xué)化的結(jié)論。但在此階段，該特定治療行為也只有現(xiàn)實(shí)遭遇同一案例的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)者始能有所觸及，尚未能成為一般臨床醫(yī)師所用之診斷方法，當(dāng)然也不能成為判斷臨床醫(yī)生過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。最后一個(gè)階段乃是普及化階段。前述的特定診療行為經(jīng)由前兩個(gè)階段后，經(jīng)過(guò)普及推行，該特定醫(yī)療方法已被客觀肯定，且被普遍化的接受，并達(dá)到期待可被一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生所知悉和運(yùn)用的程度，從而使之成為該醫(yī)療狀況的醫(yī)療水準(zhǔn)。這時(shí)，也就成為論斷臨床過(guò)失責(zé)任的基準(zhǔn)。

1.3 判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的輔助標(biāo)準(zhǔn) (1)專(zhuān)科水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)不同的專(zhuān)業(yè)設(shè)置了內(nèi)科、外科、兒科、五官科、婦產(chǎn)科等諸多科室，每個(gè)科內(nèi)都有專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)其專(zhuān)門(mén)領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于一般醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)。專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依其所從事的專(zhuān)業(yè)加以判斷。即在過(guò)錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)上，專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平應(yīng)當(dāng)采取專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員之注意程度，即以實(shí)施醫(yī)療行為當(dāng)時(shí)專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員通常應(yīng)具備的知識(shí)和技術(shù)作為一般標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受患者就診時(shí)，應(yīng)當(dāng)負(fù)有使患者接受相應(yīng)專(zhuān)科診療的注意義務(wù)，如安排其到相應(yīng)的科室就診、代為介紹或予以勸告其接受專(zhuān)科醫(yī)師的診療。否則，除受患者要求或有緊急情況者外，即可能構(gòu)成過(guò)錯(cuò)。(2)醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)。確定醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)為基本的判斷標(biāo)準(zhǔn)。即便在醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后，確定醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)時(shí)醫(yī)療水準(zhǔn)有了較大提高，也不能以此時(shí)的醫(yī)療水平為認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的依據(jù)。以醫(yī)療時(shí)的醫(yī)學(xué)水平為判斷標(biāo)準(zhǔn)，也就意味著醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)為患者提供醫(yī)療活動(dòng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平認(rèn)為妥當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)負(fù)有隨時(shí)汲取醫(yī)學(xué)知識(shí)及技術(shù)之義務(wù)，其如不能盡此義務(wù)而冒險(xiǎn)行醫(yī)的，則往往可能被認(rèn)定為存在過(guò)失。(3)地域差異。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)不可能在社會(huì)的每一個(gè)角落以同樣的速度予以普及，醫(yī)院所處地域不同，必然會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平差異。經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備落后，醫(yī)療技術(shù)的普及程度較低。因此，判定醫(yī)務(wù)人員是否盡到注意義務(wù)，應(yīng)以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平大致相當(dāng)?shù)貐^(qū)或類(lèi)似地區(qū)的醫(yī)療水平為依據(jù)。而且，落后地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在患者就診時(shí)，應(yīng)當(dāng)負(fù)有使患者前往先進(jìn)地區(qū)或醫(yī)療水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的注意義務(wù)。未盡這一義務(wù)的，不得以本地區(qū)落后為由主張免責(zé)。(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)。我國(guó)對(duì)醫(yī)院的管理實(shí)行分級(jí)管理制度，級(jí)別越高的醫(yī)院具有設(shè)備精良、物資齊備、人才豐富、技術(shù)力量雄厚的特點(diǎn)，與之相應(yīng)的是收費(fèi)高，診療水平也應(yīng)該高。不同等級(jí)的醫(yī)院，應(yīng)按不同等級(jí)醫(yī)院所應(yīng)具備的能力來(lái)判定是否存在過(guò)失。對(duì)于低等級(jí)的醫(yī)院，診療能力受限，遇到難以診治的患者應(yīng)告知其轉(zhuǎn)診。若未履行轉(zhuǎn)診告知義務(wù)，就不能以醫(yī)院等級(jí)低、水平有限請(qǐng)求免責(zé)。(5)醫(yī)療緊急性。醫(yī)療上的緊急情形通常表現(xiàn)為:時(shí)間上的緊急和事項(xiàng)上的緊急，前者為醫(yī)生的診療時(shí)間非常短暫，醫(yī)生不可能象在正常情形下那樣對(duì)患者的病情及癥狀詳細(xì)的檢查、診斷，作出十分全面的考慮和安排。后者為采取任何治療措施直接關(guān)系到患者的生死存亡，醫(yī)生只能憑借自己的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)對(duì)病情迅速做出緊急的決斷，盡可能排除危險(xiǎn)，挽救患者生命。醫(yī)療上的這種情況類(lèi)似于侵權(quán)行為法中的緊急避險(xiǎn)，醫(yī)生在緊急狀態(tài)下所具備的思維能力、判斷能力和預(yù)見(jiàn)能力與時(shí)間充裕的一般情形下肯定是有差別的，應(yīng)低于一般的醫(yī)療情形。(6)最佳判斷原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所為的醫(yī)療行為除必須符合其專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求的注意義務(wù)、學(xué)識(shí)及技術(shù)之外，還必須是其最佳判斷。換句話說(shuō)，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)判斷能力高于一般標(biāo)準(zhǔn)，而該醫(yī)務(wù)人員又明知一般標(biāo)準(zhǔn)所要求的醫(yī)療方法具有不合理的危險(xiǎn)性時(shí)，對(duì)該醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)的要求應(yīng)高于一般標(biāo)準(zhǔn)，而不以該醫(yī)務(wù)人員之診療行為符合一般標(biāo)準(zhǔn)即可免責(zé)。最佳判斷法則與醫(yī)師的一般注意義務(wù)有別。最佳判斷法則應(yīng)僅適用于該最佳判斷的治療方法不增加患者危險(xiǎn)性或該治療方法已被認(rèn)為屬于“可尊重的少數(shù)”時(shí)，方可適用。(7)造成患者合理信賴(lài)的宣傳。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室、醫(yī)務(wù)人員通過(guò)名稱(chēng)、廣告等方式宣傳或者暗示診療效果，或者對(duì)患者進(jìn)行某種診療效果的承諾，如對(duì)某種疾病、某種診療方法有特殊技能，對(duì)某種手術(shù)的成功率為100%等進(jìn)行明確的介紹、渲染，足以使患者產(chǎn)生合理信賴(lài)的，則應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者這種合理的信賴(lài)，在判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮這一因素來(lái)確定其注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

2 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的具體認(rèn)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給予患者的診療過(guò)程中，是要經(jīng)過(guò)必要的四步曲，問(wèn)診、檢查、診斷和治療。而每一步都是要慎重按照專(zhuān)業(yè)要求的操作，步步連環(huán)，上一步就是下一步的依據(jù)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)瑕疵，都可能造成不可挽回的錯(cuò)誤。

2.1 問(wèn)診的過(guò)錯(cuò)問(wèn)診是診斷的開(kāi)始，按醫(yī)學(xué)教材《診斷學(xué)》全面、仔細(xì)問(wèn)診，遺漏重要病歷、癥狀，就是違反問(wèn)診義務(wù)，可認(rèn)定有過(guò)錯(cuò)。在診療過(guò)程中醫(yī)生對(duì)病史詢問(wèn)沒(méi)有按醫(yī)療文書(shū)規(guī)定詢問(wèn)，如病因及誘因、主要癥狀及出現(xiàn)的時(shí)間，伴隨癥狀、相關(guān)的陰性癥狀、體征、以前的診治經(jīng)過(guò)、病情的發(fā)展過(guò)程及有鑒別意義的其他陰性癥狀、過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史等，遺漏任何一項(xiàng)都可能會(huì)對(duì)診斷病情有偏差，進(jìn)而會(huì)對(duì)治療結(jié)果有誤。

2.2 檢查的過(guò)錯(cuò)檢查包括體格檢查和輔助檢查。(1)檢查的過(guò)錯(cuò)分為實(shí)施檢查的過(guò)錯(cuò)和未實(shí)施檢查的過(guò)錯(cuò)。實(shí)施檢查的過(guò)錯(cuò)包括四種情形:一是實(shí)施了不必要的檢查;二是應(yīng)實(shí)施檢查但選擇錯(cuò)誤或檢查不充分而遲于準(zhǔn)確診斷;三是在實(shí)施檢查過(guò)程中操作錯(cuò)誤而致患者器官受損;四是研究檢查結(jié)果有錯(cuò)誤。(2)輔助檢查的過(guò)錯(cuò)是否根據(jù)病史、體格檢查結(jié)果得到的初步判斷來(lái)給予針對(duì)性的檢查。對(duì)價(jià)格昂貴的檢查、可能對(duì)人體造成損害的檢查是否取得了患者的同意。

2.3 診斷的過(guò)錯(cuò)根據(jù)以上的兩個(gè)環(huán)節(jié)的結(jié)果，綜合分析即可做出疾病的診斷，但是臨床上的病情表現(xiàn)常常不像教科書(shū)所描述的那樣典型，同時(shí)許多疾病有相同或相近的臨床表現(xiàn)，因此要做出一個(gè)明確的診斷，必須將具有相同或相近臨床表現(xiàn)的其他疾病予以排除，即鑒別診斷。如果對(duì)具有相同或相近臨床表現(xiàn)的其他疾病沒(méi)有做充分的鑒別診斷，出現(xiàn)誤診，可以認(rèn)定為有過(guò)錯(cuò)。

2.4 治療的過(guò)錯(cuò)治療一定是對(duì)癥治療，即針對(duì)診斷的病癥選擇治療的方案。因而醫(yī)生在行使自由裁量權(quán)時(shí)，應(yīng)盡可能選擇最適合該患者的治療方法及方案，同時(shí)要告知患者，并征得患者的同意和配合。特別是對(duì)于手術(shù)或者可能造成患者損害的、費(fèi)用昂貴的、實(shí)驗(yàn)性的治療應(yīng)充分告知并取得患者書(shū)面同意，緊急情況除外。在用藥的過(guò)程中，醫(yī)生要嚴(yán)格把握好藥品的用藥原則及禁忌癥，用藥的劑量和時(shí)間，重?；颊叩皆菏欠窦皶r(shí)治療，治療措施是否及時(shí)實(shí)施，各個(gè)環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護(hù)人員的精心觀察，精心配合與治療，稍有差池就會(huì)釀成無(wú)法彌補(bǔ)的遺憾，輕者為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，重者為醫(yī)療事故。醫(yī)生的天職就是救死扶傷，但醫(yī)生也不是萬(wàn)能的，當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相對(duì)于不斷變化的疾病的程度無(wú)解之時(shí)，患者眼巴巴的求生欲望，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及義務(wù)人員也只能是以經(jīng)驗(yàn)試治，如此的醫(yī)療誰(shuí)能保證不出差錯(cuò)，但法律只保護(hù)事實(shí)合法的部分，不保護(hù)感情。