王興華 王雪冬

（湖北省荊門市醫(yī)療保險管理局 荊門 448001）

湖北省荊門市作為“三線建設(shè)”時期以石油、化工、建材為主的老工業(yè)城市，近年來，退休人員逐年增多與擴面空間縮小形成明顯反差，捉襟見肘的統(tǒng)籌基金與個人賬戶沉淀資金形成鮮明對比，住院費用居高不下與普通門診報銷“肓區(qū)”的現(xiàn)狀并存。為解決這些矛盾和問題，2012年，荊門市出臺了《關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險制度的通知》，其核心內(nèi)容之一就是全面啟動普通門診統(tǒng)籌，徹底打通住院與門診通道，用制度引導(dǎo)參保患者到基層門診就醫(yī)。

1 門診統(tǒng)籌的基本現(xiàn)狀

門診統(tǒng)籌的主要目的是將常見病、多發(fā)病納入保障范圍，逐步擴展到門診大病。當(dāng)前，各地門診統(tǒng)籌主要保障方式有三種。

一是零門檻，撒胡椒面的保障方式。一部分地區(qū)按基金收入的20%建立普通門診統(tǒng)籌基金，參保人員在定點門診就醫(yī)時，每天按10-20元的統(tǒng)籌限額報銷，年度累計最高報銷200-250元。2009年，荊門市也采取了同樣方式，但收效甚微，普通門診統(tǒng)籌演變成家庭門診小額福利補償。

二是下有地板磚，上有天花板，跳起來摘桃子的保障方式。一部分地區(qū)設(shè)置了200-500元的門診醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)和1000-2000元的年度統(tǒng)籌支出封頂線，起付標(biāo)準(zhǔn)以上封頂線以內(nèi)的費用按一定比例報銷。相當(dāng)一部分參保患者門診醫(yī)療費用達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)而自費結(jié)算，一些特殊慢性病、大病需長期門診治療，但費用偏又解決不了。因此，制度是有了，但相當(dāng)一部分參?；颊咧荒芡分箍?。

三是上不封頂，通道式保障方式。一部分地區(qū)對普通門診統(tǒng)籌設(shè)置一定起付標(biāo)準(zhǔn)，取消醫(yī)療費用封頂線，只要是合規(guī)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按政策規(guī)定報銷。這種保障方式政策吸引力強，保障水平高，但基金風(fēng)險大，醫(yī)療消費過程中形成的道德風(fēng)險難以管控。

綜觀各地普通門診統(tǒng)籌運行模式，大致有三個共同特點：一是基金預(yù)算從統(tǒng)籌基金中單獨籌資。二是醫(yī)療費用實行參保人員個人年度包干的普惠制。三是結(jié)算方式按人頭簽約付費。有的地方把普通門診統(tǒng)籌當(dāng)政治任務(wù)完成，雖然覆蓋面擴大了，但社會的認(rèn)可度和保障績效沒有隨之提高。筆者認(rèn)為要把實施普通門診統(tǒng)籌的出發(fā)點和落腳點定位在拓寬保障方式，減少過度醫(yī)療，降低住院率和減輕參保患者個人負(fù)擔(dān)上，并要防止變成福利補償。

2 門診統(tǒng)籌運行中的主要問題

門診統(tǒng)籌實施之初，荊門市參照其他地市的一般做法，從統(tǒng)籌基金中劃撥20%的比例作為門診統(tǒng)籌基金，然后再根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度門診業(yè)務(wù)量和本年度簽約人數(shù)確定預(yù)付費總數(shù)，運行兩年后弊端逐漸暴露，出現(xiàn)以下問題。

一是基金壓力大。由于三醫(yī)聯(lián)動、三改并舉未真正落實到位，公立醫(yī)院臨床科室及醫(yī)務(wù)人員的績效與業(yè)務(wù)收入掛鉤，導(dǎo)致住院率、住院人次、次均醫(yī)療費用逐漸攀升，且呈現(xiàn)高位運行的態(tài)勢。據(jù)統(tǒng)計，荊門市醫(yī)療保險基金年增幅在10%左右，而醫(yī)療費用年增幅在20%以上?；踞t(yī)療保險基金既要管住院又要保大病，還要兼顧門診，保障功能的拓展必然導(dǎo)致保障能力分散。加之退休人員不繳費、按規(guī)定配置個人賬戶等惠民政策的實施，使個人賬戶配置額占基金比重越來越大，統(tǒng)籌基金可支撐能力相對弱化（見圖)。

二是付費方式不當(dāng)導(dǎo)致簽約服務(wù)形同虛設(shè)。實施門診統(tǒng)籌的核心環(huán)節(jié)是結(jié)算方式，2010-2012年，荊門市在東寶和掇刀兩區(qū)啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌試點，由于缺乏前幾年服務(wù)人次、醫(yī)療費用等相應(yīng)的運行基數(shù)和測算依據(jù)，在付費方式上既沒有實施總額控制，也沒有實行單病種限費管理，而是采取按人頭簽約付費，以基層醫(yī)療機構(gòu)簽約人數(shù)為基數(shù)按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)付費。政策出臺后定點醫(yī)療機構(gòu)將居委會主任作為公關(guān)對象，以每收一張卡簽約給2元活動經(jīng)費為代價大量收醫(yī)保卡。有的居委會利用代收醫(yī)保費和發(fā)卡的服務(wù)職能將近千張醫(yī)保卡集中定點簽約在關(guān)系戶那里，參保人員不能自主選擇醫(yī)療機構(gòu)。部分醫(yī)療機構(gòu)為規(guī)避付費風(fēng)險，將青壯年和學(xué)生兒童這類發(fā)病率低的優(yōu)質(zhì)資源群體作為簽約主體，由于老年居民發(fā)病率高，醫(yī)療消費活躍，而且醫(yī)療事故風(fēng)險大，被列為權(quán)衡取舍的范圍。此外，部分醫(yī)療機構(gòu)長期將大量醫(yī)保卡收押在門診保管，上傳虛擬醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，套取醫(yī)?；?。在一次例行查房中，掇刀區(qū)一村中心衛(wèi)生室將轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)?？ㄈ苛舸嬖卺t(yī)生手中，上傳數(shù)據(jù)“失真”。

三是管理難度加大。門診統(tǒng)籌實施之初，雖已通過政策引導(dǎo)參?；颊哂勺≡合蜷T診分流，但收效甚微，住院率和住院醫(yī)療費用的增長均未得到有效遏制。隨著人們醫(yī)療消費水平的不斷提高，基層醫(yī)療機構(gòu)病源流失，特別是二級以下醫(yī)療機構(gòu)及廠礦醫(yī)院業(yè)務(wù)萎縮，功能弱化，有的醫(yī)療機構(gòu)將大部分門診常見病和部分達(dá)不到入院指征的患者收入住院治療，導(dǎo)致掛床住院現(xiàn)象時有發(fā)生，住院統(tǒng)籌發(fā)生額高位運行。結(jié)果是住院統(tǒng)籌成為剛性支出，門診統(tǒng)籌基金也所剩無幾。僅2013年運行3個月時間，就先后查處違規(guī)醫(yī)院5家，被暫停醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)，共扣減不合理費用20余萬元。

圖 統(tǒng)籌基金與醫(yī)療費用增幅對比

3 完善門診統(tǒng)籌的做法及成效

2013年，該市門診統(tǒng)籌以問題為導(dǎo)向，以保障績效為目標(biāo)，針對上述問題因地制宜采取了如下措施，門診統(tǒng)籌有序運行。

一是淡化個人賬戶，增加統(tǒng)籌基金規(guī)模。為進一步提高統(tǒng)籌基金可支撐能力，將淡化個人賬戶作為全面啟動普通門診統(tǒng)籌的前置條件。在職參保人員由原來按其繳費總額的40%配置個人賬戶，降低至30 %。退休人員統(tǒng)一按每人每月100元的定額配置個人賬戶，不分單位性質(zhì)，不分職務(wù)高低，既淡化了個人賬戶，又體現(xiàn)了制度公平性。與原配置辦法相比，2011年當(dāng)期，全市90%以上的退休人員個人賬戶由每月人均不足70元，一次性整體提高到100元，當(dāng)年基金承受了較大風(fēng)險。2014年荊門市退休人員的個人賬戶開始滯后于原按繳費基數(shù)配置辦法的增幅，與不斷增長的基金總量相比，個人賬戶正逐步呈現(xiàn)“拋物線效應(yīng)”。數(shù)據(jù)顯示，個人賬戶規(guī)?？刂圃诨鹂偸杖氲?0%以內(nèi)，較原55%下降了15%，且總體運行平穩(wěn)。

二是調(diào)整結(jié)算方式，住院統(tǒng)籌基金向門診分流。該市2013年調(diào)整政策，以參保人員年內(nèi)首診基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用視為簽約，并且簽約人數(shù)僅作為工作量的考核依據(jù),不與其醫(yī)療費用結(jié)算掛鉤，此舉一出，簽約人數(shù)驟降45%，簽約回歸了理性和自然狀態(tài)。參保人員在任何一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)可以自由選擇就醫(yī)，不受約定限制。從某種意義上說，實施門診統(tǒng)籌防止小病大養(yǎng)，將病人由住院向門診分流的同時，資金也應(yīng)跟隨向門診分流。為此，荊門市調(diào)整了普通門診統(tǒng)籌的結(jié)算方式，不再單獨設(shè)置定額，而是從住院定額內(nèi)剝離分解，最終牽住付費方式這一“牛鼻子”來激發(fā)醫(yī)院提供門診醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)生動力，建立倒逼機制。例如：2014年荊門市康復(fù)醫(yī)院年住院定額分配500萬元，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再單獨劃撥門診定額，而是直接從住院定額分解50萬元作為門診統(tǒng)籌定額總量。通過幾個月運行，大部分肺炎、腰椎間盤突出、泌尿系結(jié)石碎石治療等患者選擇了門診治療方式，床位費、空調(diào)費隨之被過濾掉，不必要的化驗、檢查減少。如腰椎間盤突出患者選擇普通門診治療，在取得同樣療效的前提下，平均醫(yī)療費用由3000元，降至1000元左右，個人負(fù)擔(dān)大幅減輕（見表)。

三是嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，細(xì)化指標(biāo)體系。與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，將結(jié)算辦法寫入?yún)f(xié)議，并有針對性地將定點醫(yī)療機構(gòu)的住院人次與門診人次比、次均門診醫(yī)療費用、平均醫(yī)療天數(shù)、轉(zhuǎn)診率、備藥率、基本藥物使用率、大型檢查的陽性率、年度門診統(tǒng)籌預(yù)付總額、個人負(fù)擔(dān)比、甲乙丙類藥品占藥品費用比例等10個關(guān)鍵指標(biāo)一一細(xì)化、量化，納入?yún)f(xié)議管理。同時，通過協(xié)議約定門診病歷必須按要求進醫(yī)院檔案室實行歸檔上架管理，既維護了參保人員就醫(yī)的合法權(quán)益，也便于對醫(yī)療費用稽核跟蹤管理。每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)生額、次均門診醫(yī)療費用、統(tǒng)籌發(fā)生額、個人負(fù)擔(dān)比例等運行情況和存在的問題定期形成管理運行情況通報，督促定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理。

隨著普通門診統(tǒng)籌的穩(wěn)步實施，荊門市在此基礎(chǔ)上又作出政策調(diào)整。一是在二級以下醫(yī)療機構(gòu)全面實施普通門診統(tǒng)籌，將住院和門診定額合并，視其服務(wù)功能區(qū)別逐步從住院定額中按不同比例剝離門診定額開展門診統(tǒng)籌。二是將特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌運行，實行單病種限費管理，將特殊慢性病門診化驗檢查費用納入報銷范圍，提高保障水平。三是將普通門診統(tǒng)籌就診人次和工作流量同步列為醫(yī)保服務(wù)考核范圍。此外，在疾病防治并重的基礎(chǔ)上，探索購買服務(wù)，將門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的健康教育，高血壓、糖尿病等特殊慢性病患者的血壓和血糖跟蹤監(jiān)測、隨訪，列入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容。

通過完善門診統(tǒng)籌運行機制，引導(dǎo)就醫(yī)人群從住院向門診分流，從綜合醫(yī)院向基層醫(yī)院下沉，逐步形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)模式，更加有效利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，為參保人員提供安全有效、方便快捷、經(jīng)濟實惠的醫(yī)療服務(wù)。

表 荊門市康復(fù)醫(yī)院實施門診統(tǒng)籌前后住院費用分析

[1]中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[Z].2009.

[2]人力資源和社會保障部《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》(人社部發(fā)[2011[59號)[Z].2011.

[3]荊門市人力資源和社會保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)荊門市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細(xì)則（試行）的通知》（荊人社辦發(fā)[2013]11號）[Z].2013.