向宗平

（天津市社會保險(xiǎn)基金管理中心 天津 300040）

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次主要面臨政策、經(jīng)辦的統(tǒng)一性要求，包括參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇審核標(biāo)準(zhǔn)等，難點(diǎn)是醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。醫(yī)療待遇審核質(zhì)量的比較評估，特別是不同地區(qū)縣市間的比較，仍是一個比較復(fù)雜的問題，有關(guān)這方面的研究也較少。本文擬采用加權(quán)TOPSIS法，對天津市20個地區(qū)5種門診慢性大?。ㄩT診特殊?。┑膶徍速|(zhì)量作一個系統(tǒng)的綜合比較評估，對各地區(qū)的TOPSIS值進(jìn)行排序，并分檔對各地區(qū)審核質(zhì)量變動趨勢作出分析，探討不同統(tǒng)籌地區(qū)待遇審核統(tǒng)一的可能性和必要性，找出差距和不足，為醫(yī)保審核質(zhì)量的改進(jìn)與提高提供決策參考依據(jù)。

1 材料來源和方法

1.1 資料

本文所采用的資料均來源于天津市2011年20個地區(qū)5種門診慢性大病的醫(yī)保審核數(shù)據(jù)，審核模式為參保人員全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，數(shù)據(jù)質(zhì)量真實(shí)可靠。作為單一統(tǒng)籌地區(qū)，20個地區(qū)涵蓋所有統(tǒng)籌區(qū)縣，選擇的5種門診特殊病占總費(fèi)用的97%以上，代表性較強(qiáng)，其余10余種門診特殊病費(fèi)用不足3%，未列入評估。

1.2 綜合評價(jià)方法

TOPSIS是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析常用的一種決策方法。采用無量綱標(biāo)準(zhǔn)變換（歸一法），找出理想的最優(yōu)解和最劣解，通過評價(jià)對象與最優(yōu)方案（正理想解）、最劣方案（負(fù)理想解）之間的距離，求出評價(jià)對象與最優(yōu)方案的相對接近程度，并以此作為評價(jià)優(yōu)劣的依據(jù)。各區(qū)縣評價(jià)值再進(jìn)行分檔評價(jià)，全部數(shù)據(jù)在EXCEL2007中完成計(jì)算、數(shù)據(jù)擬合及方差分析，經(jīng)SAS軟件驗(yàn)證結(jié)論一致。

2 計(jì)算過程

2.1 指標(biāo)權(quán)重

評價(jià)指標(biāo)的篩選及權(quán)重的確定采用Delphi法，并結(jié)合天津?qū)嶋H情況給出。選取的4個評價(jià)指標(biāo)，其代號和權(quán)重W1見表1。

2.2 病種權(quán)重

本文選取的5個特殊病種，其總發(fā)生額占2011年全部的97.2%。特殊病種的權(quán)重W2為其全市發(fā)生費(fèi)用比重，為自然權(quán)重法（見表2）。

2.3 指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化

將評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行無量綱標(biāo)準(zhǔn)化變換，20個區(qū)縣5種門診大病，每種門診大病4項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，合計(jì)400個指標(biāo)。采用公式：

區(qū)縣i=1，2，···20；評價(jià)審核指標(biāo)j=1，2，3，4。

原始數(shù)據(jù)中的低優(yōu)指標(biāo)（逆序負(fù)向）x1、x4用倒數(shù)法變換后運(yùn)用上述公式，即1/X×10000變換后使用。

表1 評價(jià)審核指標(biāo)、代號和權(quán)重W1

表2 評價(jià)病種、代號和權(quán)重W2

2.4 求Z值

確定每一病種的每一項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)理想解Z+與負(fù)理想解Z-，其中Z+為同一評價(jià)指標(biāo)最大標(biāo)化值，而Z-為同一評價(jià)指標(biāo)最小標(biāo)化值（見表3）。

2.5 加權(quán)歐氏距離D

計(jì)算各病種的指標(biāo)與正理想解和負(fù)理想解的加權(quán)歐氏距離，共得20區(qū)縣5種門診大病的正理想解和負(fù)理想解各100個。公式如下：

權(quán)重Wj見表1，評價(jià)審核指標(biāo)j=1，2，3，4。

2.6 接近度Ci

某區(qū)縣總的C值采用公式：

其中Wx為每一病種權(quán)重，見表2，Ci為某區(qū)縣某病種的C值。

各區(qū)縣加權(quán)后匯總C值，排序后見表5。

2.7 分檔與評價(jià)

根據(jù)各區(qū)縣加權(quán)匯總C值按照經(jīng)驗(yàn)分檔，初步擬按優(yōu)、良、中、差分4檔，多次不能成功，軟件提示分為3檔，再經(jīng)多次嘗試分優(yōu)、良、中3檔，如表6。

3 結(jié)果分析和討論

3.1 方法討論

本研究采用TOPSIS法進(jìn)行綜合評價(jià)，涉及20個區(qū)縣、5個病種和4項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)三個維度，對病種、評價(jià)指標(biāo)兩次加權(quán)使用，評價(jià)體系較為復(fù)雜。TOPSIS法使參數(shù)轉(zhuǎn)化較好的保存了原始信息，評價(jià)更為規(guī)范合理，同時(shí)由于是對不同地域同一時(shí)間段內(nèi)相同業(yè)務(wù)的綜合指標(biāo)比較，基本涵蓋人工審核的操控范圍，可比性較強(qiáng)。

3.2 區(qū)縣評價(jià)

從20個區(qū)縣的病種審核質(zhì)量綜合評價(jià)C值來看，各區(qū)縣取值存在一定波動，t區(qū)縣最好，l區(qū)縣最差，但總體來看較為均衡。筆者嘗試將不同區(qū)縣分為優(yōu)良中差四檔，方差分析提示差異并不顯著，可見區(qū)縣間差異也是相對的；后改為優(yōu)、良、中三檔較好，其中優(yōu)檔2個，良檔8個，中檔10個。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯示，三種分檔間差異顯著。天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保于2001年啟動，經(jīng)過多年運(yùn)行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員已完全熟悉政策經(jīng)辦，審核標(biāo)準(zhǔn)也趨同，因此區(qū)縣間差異化在逐步縮小。

3.3 離散值討論

某些病種Z值差異較大（表3的糖尿病、偏癱），除區(qū)縣間人群、病情程度影響外，主要在于這兩種病種的支付標(biāo)準(zhǔn)較為復(fù)雜，審核細(xì)目數(shù)百項(xiàng)，影響審核標(biāo)準(zhǔn)掌握，筆者檢查相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)郊區(qū)縣間一致規(guī)范性略低，需要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，統(tǒng)一審核支付標(biāo)準(zhǔn)。另外，病種構(gòu)成單純（腎透析）占優(yōu)的區(qū)縣，由于屬于服務(wù)單元付費(fèi)，審核工作量較輕，工作質(zhì)量有保障，得分相對較高，其病種比重則采用自身構(gòu)成。

表4 各區(qū)縣病種Ci值表

表5 各區(qū)縣加權(quán)匯總C值排序表

表6 區(qū)縣審核質(zhì)量評價(jià)的排序和分檔

4 結(jié)語

根據(jù)人社部要求，近期規(guī)劃是地市級統(tǒng)籌，中期規(guī)劃是省級統(tǒng)籌。天津職工醫(yī)保一開始也面臨中心城區(qū)、近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)縣經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展水平差異過大，審核標(biāo)準(zhǔn)難以把握等問題，初期政策也是幾經(jīng)調(diào)整，但堅(jiān)持了參保繳費(fèi)水平和享受待遇水平全市政策的一致，經(jīng)過8年運(yùn)行，各地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用審核質(zhì)量已經(jīng)趨同?？梢?，醫(yī)療統(tǒng)籌與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平密切相關(guān)，該市醫(yī)療保險(xiǎn)也面臨差異大的問題，但這些并不支持分地區(qū)統(tǒng)籌；而且醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”的內(nèi)在要求也是統(tǒng)籌規(guī)模擴(kuò)大。省級統(tǒng)籌制度的統(tǒng)一，在于一致性標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行，在于一支經(jīng)過培訓(xùn)考核的高素質(zhì)經(jīng)辦隊(duì)伍。而審核質(zhì)量實(shí)際上直接反映了一線經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理者自身需要熟悉政策經(jīng)辦，同時(shí)兼具衛(wèi)生管理政策、臨床醫(yī)學(xué)知識，這樣區(qū)縣經(jīng)辦人員醫(yī)療經(jīng)辦審核質(zhì)量較高，反之，過于忽略專業(yè)知識的醫(yī)保經(jīng)辦，則需要較長時(shí)間的磨合。

TOPSIS法作為一種成熟的綜合評價(jià)方法，目前在社會保險(xiǎn)領(lǐng)域還應(yīng)用不多，實(shí)際上除本文提到門診大病之外，住院和普通門診均可使用，評價(jià)對象也可以涉及醫(yī)患保三方。此外，對不同醫(yī)療制度間的比較、社會保障各險(xiǎn)種的綜合評價(jià)，以及社會保障的績效考核等方面，該方法都能提供借鑒。

[1]劉玉秀,徐少青.TOPSIS法用于醫(yī)院工作質(zhì)量的多指標(biāo)綜合評價(jià)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),1993,10(2):12-14.

[2]張羅漫.綜合評價(jià)中指標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)化方法探討 [J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),1994,11(4):1-4.

[3]向宗平,趙鳳喜,馬軍.應(yīng)用TOPSIS和RSR法對醫(yī)療質(zhì)量的綜合評價(jià)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2001(5):291-293.

[4]方積乾,孫振球.衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.