張亞林 熊先軍 潘康濤

（1東莞市社會保障局 東莞 523007；2中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

1 門診統(tǒng)籌按人頭付費方式

社保經(jīng)辦機構與定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構按“人頭付費、按月核定、年終清算、超支不補”方式結算參保人社區(qū)門診及社區(qū)門診轉診醫(yī)療費用。

首診制為基礎，參保人穩(wěn)定在某一社區(qū)衛(wèi)生服務中心或其下轄衛(wèi)生服務站作為首診機構，以各首診機構覆蓋參保人數(shù)為基數(shù)，結合人均門診繳費金額，綜合考慮風險儲備金、人口負擔以及參保人類型等確定該期的按人頭付費總額指標。社保經(jīng)辦機構每年根據(jù)實際情況，在一定比例內(nèi)調(diào)整各首診機構社區(qū)門診統(tǒng)籌總額指標的分配系數(shù)。

每結算周期，首診機構服務參保人發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌記賬費用在本月按人頭付費總額指標內(nèi)的，由市社保經(jīng)辦機構與定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心據(jù)實結算，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站、轉診醫(yī)院進行結算，結余部分結轉下月使用；超出當月總額指標（含上月結余結轉）的，先按當月總額指標結算。年終清算有結余的，按一定規(guī)則予以償付，一部分作為首診機構提高參保人醫(yī)療服務質(zhì)量使用，余下部分結轉下年作為首診機構醫(yī)療費用補充；年終超支的，門診統(tǒng)籌基金不予補償。

2 付費方式的探索

2.1 堅持社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診原則，夯實按人頭付費的基礎

首診制是門診統(tǒng)籌按人頭付費的基礎，在實行按人頭付費方式過程中，始終堅持嚴格的首診制，但在現(xiàn)有醫(yī)療資源集中于大醫(yī)院的現(xiàn)狀，以及群眾扎堆大醫(yī)院的就醫(yī)習慣，實行首診制面臨較大壓力。

實施門診統(tǒng)籌按人頭付費初期，本市推行的首診制采用就近原則，將所有參保人按照工作或生活屬地，指定一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為其門診首診點，除急診搶救外，必須在首診點就醫(yī)，或經(jīng)過首診點按規(guī)定轉診至上級醫(yī)院才可享受醫(yī)保待遇。盡管屬于“政府辦、政府管”，經(jīng)過政府的大力宣傳，群眾認可度仍然較低，認為首診制限制了自己的就醫(yī)自由度。在充分考慮群眾合理要求的基礎上，對首診制的執(zhí)行進行調(diào)整。

首先，調(diào)整屬地指定首診點。如生活居住地與指定門診就醫(yī)點不在同一區(qū)域，或工作單位、居住地搬遷等，可隨時辦理此類有條件的就醫(yī)點變更，次月生效。

其次，管轄范圍內(nèi)的首診點變更?？紤]基層醫(yī)療機構特點，一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心下轄若干個衛(wèi)生服務站，中心負責對下轄站點進行管理，而門診按人頭付費總額，是以中心及下轄站所對應的首診參保人數(shù)為基礎與中心進行確定。因此，在有條件的就醫(yī)點變更的基礎上，允許參保人一個自然年度內(nèi)，在同一中心管轄范圍內(nèi)進行一次無條件首診就醫(yī)點變更。

為方便工作地和居住地不在同一個站點服務范圍或分屬兩個中心的參保人員就醫(yī)，允許其在工作地和居住地各選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構，作為指定就醫(yī)點和轉診就醫(yī)點?？缰行倪x擇轉診就醫(yī)點的，其社區(qū)門診按人頭付費總額按一定比例分攤到首診及轉診中心使用。

2.2 關注地區(qū)差異，合理確定按人頭付費總額

在門診統(tǒng)籌啟動初期，依據(jù)當期社區(qū)中心及下轄站所對應的首診參保人數(shù)、人均門診繳費金額確定按人頭付費總額，對其他因素考慮較少，就診率普遍較低，在付費總額使用壓力不大的情況下，此種方法可有效執(zhí)行。但各社區(qū)站點服務的首診人群年齡結構、人員類型不同，直接反映為就診率的差異，從而影響基金的使用率。如首診人群以企業(yè)職工為主，參保人多為青壯年，因工作期間不能隨時就診等原因，該機構的就診率相對較低；而以老人、兒童等居民為主的，就診率相對較高。由此出現(xiàn)不受首診機構管理因素影響的基金使用率差異，為解決這個問題，兩次調(diào)整費用總額的確定方式。

第一次是按固定比例從不同社區(qū)中心提取風險儲備金，用于應對上述差異所造成的超總額指標金額。按照“低水平提取，公平合理使用”原則，每月按各社區(qū)中心首診參保人實際繳納門診統(tǒng)籌繳費總額的1%計提。由于沒有按差異化提取，在出現(xiàn)超支時不能產(chǎn)生作用，未能有效地降低首診人群差異所帶來的基金使用管控壓力。所以在此基礎上進行二次調(diào)整，將實際差異情況反映在首診機構的總額上。以各首診機構參保人數(shù)及人均門診統(tǒng)籌繳費金額為基礎，綜合考慮風險儲備金、人口負擔以及參保人員類別等情況綜合確定，具體做法是，根據(jù)上一年度各首診機構人數(shù)計算人口負擔比分布和門診統(tǒng)籌基金收支變化，將全市社區(qū)中心人口負擔比按降序排列，排名前三分之一的社區(qū)中心，人口負擔比系數(shù)大于1；排名后三分之一的，人口負擔比系數(shù)小于1。人口負擔比系數(shù)為：自身人口負擔比與全市平均值的差額（不高于5%）+100%。由于對部分原統(tǒng)賬結合參保人采用簽約方式確定首診機構，計算此類簽約參保人的總額時，按照不超過其門診統(tǒng)籌繳費的115%核定。

按人頭付費提高了首診機構控制醫(yī)療費用的積極性，降低了基金運行的風險，但簡單的實施按人頭付費，忽視地區(qū)間不同人群的差異，容易降低統(tǒng)籌層次，增大局部超支的壓力，最終影響整個付費制度的效果。所以在確定按人頭付費總額時需從制度上平衡差異、避免一刀切，從整體上考慮總額確定的合理性。

2.3 改變結算流程，促進付費方式與管理相結合

門診統(tǒng)籌按人頭付費總額的支付范圍既包括參保人在首診機構發(fā)生的門診費用，也包括轉診至上級醫(yī)療機構所發(fā)生的費用。參保人無論在首診機構還是轉診醫(yī)院，均實現(xiàn)現(xiàn)場即時結算，而社保經(jīng)辦機構作為清算中心，按照規(guī)則事后向首診機構、轉診醫(yī)院撥付費用的做法在實際工作中遇到兩個問題，一是參保人轉診至上級醫(yī)院后，處于基層的醫(yī)療機構如何對上級醫(yī)院進行醫(yī)療費用監(jiān)管；二是在一個結算周期內(nèi)，如果首診和轉診費用總和超過當期總額指標，費用如何撥付。

首先，首診機構對費用控制有很強的積極性，在門診統(tǒng)籌制度啟動初期就通過社保信息系統(tǒng)實時監(jiān)控參保人轉診至上級醫(yī)院的費用發(fā)生情況，將問題反饋社保經(jīng)辦機構，而不直接進行干預。而對于費用撥付，考慮到轉診費用所占比例相對較低，因此將一個結算周期內(nèi)出現(xiàn)超總額指標的，先撥轉診醫(yī)院。這些措施對積極控制費用的首診機構而言顯然不夠，迫切希望出臺更有效的措施。

為此，本市以付費方式為突破口，在日常付費上建立二次匯總流程，增強首診機構在費用撥付上的管理權限。每個結算周期，首診機構與轉診醫(yī)院對上期發(fā)生的醫(yī)療費用進行一次匯總（初次匯總），匯總結果匯至首診機構，由首診機構審核后確定轉診醫(yī)院與首診機構中的中心、站點之間的撥款順序，經(jīng)社保經(jīng)辦機構確認后，首診機構和轉診醫(yī)院需重新進行月度匯總（即“二次匯總”），最后由作為清算中心的社保經(jīng)辦機構進行撥款。實施二次匯總，由首診機構根據(jù)日常費用監(jiān)控的情況確定撥款順序，發(fā)現(xiàn)轉診醫(yī)院違規(guī)的，可暫停對其撥款，延至下期，或直至違規(guī)情況得到改善。特別在當期總額不足時，更是發(fā)揮了首診機構在費用監(jiān)控中的作用。

實施二次匯總只是對付費過程中一個環(huán)節(jié)的調(diào)整，但通過這個調(diào)整，可使在多方面處于弱勢的基層醫(yī)療機構一定程度上獲得了對上級醫(yī)院的話語權，對轉診費用的管控力度大幅提升。通過這種方式，按人頭付費方式在控制費用、節(jié)約管理資源上的優(yōu)勢益發(fā)突出。

2.4 采取不同的激勵措施，發(fā)揮按人頭付費最大效率

提供服務不足是按人頭付費方式的主要弊端，為盡量避免這種情況，并結合首診機構收支兩條線的管理特點，本市制定了細致且充分反映地方實際的清算規(guī)則，通過按人頭付費總額指標使用率來確定首診機構實際獲得的結余部分金額。考慮門診統(tǒng)籌制度和社區(qū)衛(wèi)生服務機構均處于建立初期，機構的發(fā)展和參保人接受程度需要一個過程，同時結合本地門診費用發(fā)生情況、周邊地區(qū)門診統(tǒng)籌開展情況，將總額指標使用率定在75%。使用率大于或等于75%且不超過總額指標的，償付金最高為合理結余費用總金額（通過年終考評結果計算出來）；低于75%的，償付金最高為合理結余費用的30%。償付金中的一部分作為定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構費用補充，用于人員經(jīng)費支出，如工作人員學習培訓；余下的由定點社區(qū)醫(yī)療機構結轉下一年，作醫(yī)療費補充，用于除人員經(jīng)費以外的其他日常經(jīng)費支出，如設備購置、機構維護等費用。

隨著門診統(tǒng)籌制度的成熟，上述不同首診機構參保人之間差異，直接反映在總額指標使用率上，部分首診機構已經(jīng)在努力控制醫(yī)療費用，但總額指標使用率還是遠超75%；而部分首診機構努力提高服務水平、吸引參保人就診，但總額指標使用率卻低于75%。隨之而來可能會出現(xiàn)基金運行中的浪費，甚至引發(fā)道德風險。老人、兒童為主的首診機構，在總額指標使用率遠高于75%的情況下，為得到更多的結余償付金額，可能會壓縮服務量，影響參保人合理權益；而在年輕人為主的首診機構，就診率偏低，有可能出現(xiàn)供給誘導需求，產(chǎn)生大量不合理診治費用。

經(jīng)過多年的運行，東莞在門診統(tǒng)籌付費方式激勵措施上，進行了較大調(diào)整，取消了起步階段的總額指標使用率，轉而通過系統(tǒng)的綜合評價指標體系，對首診機構為參保人提供的服務進行評價，并以此確定結余償付金額。具體是，綜合評價得分≥850分（千分制），在該首診機構年度總額25%范圍內(nèi)的合理結余部分全額償付（合理結余部分=結余費用×（綜合評價得分÷1000））。實際償付費用中50%以上應作為首診機構提高參保人醫(yī)療服務質(zhì)量使用，該款項須?？顚Ｓ?，余下部分結轉下一年，作為醫(yī)療費用補充。綜合評價得分＜850分，結余部分不予償付。

按人頭付費并不是“一包了之”，必須通過適當?shù)募畲胧┕膭钍自\機構為參保人提供合理的醫(yī)療服務。在門診統(tǒng)籌啟動時，通過設立總額指標使用率的激勵措施，鼓勵首診機構提供服務；經(jīng)過發(fā)展后，適時取消固定的指標，以綜合評價結果確定激勵程度。不同階段實施不同的激勵措施，其目的都是為了在基金承受能力范圍內(nèi)，鼓勵首診機構為參保人提供合理的醫(yī)療服務，保障參保人的基本醫(yī)療需求。

表1 2009-2013年東莞市社區(qū)門診統(tǒng)籌結算人次情況（單位：萬人次）

表2 2009-2013年東莞市社區(qū)門診統(tǒng)籌就診情況（單位：萬人、元）

表3 2009-2013年東莞市社區(qū)門診統(tǒng)籌次均費用情況（單位：元）

2.5 運行情況

按人頭付費實施六年來，東莞市門診統(tǒng)籌基金的運行及利用逐步走上正軌。社區(qū)就診人次總體呈現(xiàn)逐年上升趨勢，培育了參保群眾新的就醫(yī)觀念，落實小病不出社區(qū)，也避免了參保人動輒到大醫(yī)院住院的誤解。這些轉變都使醫(yī)?；鹪诟骷夅t(yī)療機構中合理分配，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的保障作用。

東莞基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構為全新建立的一套體系，參保人門診就醫(yī)普遍習慣于在大醫(yī)院自由選擇就醫(yī)，但從表1、表2可見，門診統(tǒng)籌結算人次、參保人就診次數(shù)逐年增長，2009-2013年，門診統(tǒng)籌結算人次每年呈25.4%的速度增長，說明社區(qū)衛(wèi)生服務不斷為參保人所接納，與此同時，由于受診療服務能力的限制，存在一定的轉診結算比例。從總體門診統(tǒng)籌人均收支簡略分析（不含年終清算等因素），籌資金額使用率在2010-2012年均保持在75%左右，2013年隨著參保人就診率增加等因素，該比例突破80%，但仍處于安全運行狀態(tài)。通過穩(wěn)定的門診統(tǒng)籌待遇籌資比例，以及日常參保人的反映情況看，對于按人頭付費下推諉病人、壓縮服務的弊端在東莞并不凸顯。

從表3可見，參保人在社區(qū)現(xiàn)場結算次均費用遠低于轉診至上級醫(yī)院，同時，次均費用的增長率也遠低于轉診，2009-2013年參保人在社區(qū)機構現(xiàn)場結算次均費用年均增長率為5.0%，同期轉診至醫(yī)院的年均增長率為12.1%。結合上述數(shù)據(jù)以及參保人日常反映，社區(qū)門診統(tǒng)籌能便捷地解決參保人門診常見病、部分慢性病等問題，大大減輕其個人經(jīng)濟負擔，實施按人頭付費下的門診統(tǒng)籌基金的使用效率大為提高。

3 結語

門診統(tǒng)籌制度在保障參保人基本醫(yī)療，促進基層醫(yī)療機構發(fā)展，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置等方面都起著十分重要的作用，而按人頭付費方式作為門診統(tǒng)籌制度的核心，是門診統(tǒng)籌制度能否持續(xù)健康運行最關鍵的因素。東莞門診統(tǒng)籌制度運行多年來，對付費制度不斷調(diào)整、完善，在不同階段針對不同問題，做了大量的探索實踐，形成了一套符合當?shù)貙嶋H的做法，使付費方式、門診統(tǒng)籌制度得以持續(xù)健康運行。

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