陳 英

（寧波市人力資源和社會保障局 寧波 315010）

習(xí)慣是一個(gè)人長期形成的行為方式，就醫(yī)習(xí)慣也一樣，表現(xiàn)為對醫(yī)生、醫(yī)院等醫(yī)療資源選擇上的傾向。在基本醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、保障水平不斷提高的今天，“花盡可能短的時(shí)間得到盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”已成為影響就醫(yī)選擇的主要因素。在這種需求背景下，如何引導(dǎo)有序就醫(yī)，成為醫(yī)保和醫(yī)改的一道難題。

1 城鎮(zhèn)醫(yī)保就醫(yī)分布情況

寧波市自城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初就對三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了差別化的支付政策，但政策引導(dǎo)效力逐年弱化。

1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化政策

醫(yī)?；鹬Ц侗壤涸谌夅t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)，職工醫(yī)保有11-16個(gè)百分點(diǎn)差距，居民醫(yī)保有30個(gè)百分點(diǎn)差距；住院起付線有3倍的階梯，超起付線部分職工和居民醫(yī)保支付比例均有5個(gè)百分點(diǎn)差距。

就醫(yī)方面：部分病種可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立家庭病床，享受住院醫(yī)療待遇。

藥品方面：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用“乙類目錄”藥品發(fā)生的費(fèi)用，均參照甲類藥品支付原則。在實(shí)行基本藥物制度前，還將慢性病61種常用乙類藥品的個(gè)人先自理比例降至1%。

1.2 市區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保就醫(yī)分布變化分析

上述政策在實(shí)踐中取得了效果，2005-2008年，寧波市區(qū)職工醫(yī)保在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次比例均在50%以上，醫(yī)療費(fèi)用占比在30%左右，“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局初步形成。2009年后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室布點(diǎn)快速增加，但就診人次、醫(yī)療費(fèi)用占比卻逐年降低。2013年與2005年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人次占比下降9.3個(gè)百分點(diǎn)，費(fèi)用占比下降7.6個(gè)百分點(diǎn)（見表1），而三級醫(yī)院分別上升了7.7個(gè)百分點(diǎn)和9.9個(gè)百分點(diǎn)，群眾更傾向于選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。

如果說職工醫(yī)保門診待遇拉開還不夠大，不足以吸引群眾小病到社區(qū)，那么居民醫(yī)保社區(qū)就醫(yī)支付比例比三級醫(yī)院高一倍的待遇，更進(jìn)一步體現(xiàn)了社區(qū)的政策優(yōu)勢，但就醫(yī)占比仍呈逐年下降趨勢。2013年與2009年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診人次占比下降3.7個(gè)百分點(diǎn)，費(fèi)用占比下降5.4個(gè)百分點(diǎn)（見表2），說明這已不是差別化支付政策所能引導(dǎo)的問題了。

以參?？?cè)藬?shù)為口徑，綜合到人均醫(yī)療費(fèi)用這個(gè)指標(biāo)，2009-2013年參保人員門診人均醫(yī)療費(fèi)用從1526元上升到1942元，增長27.3%，其中三級醫(yī)院增長51.2%。

住院的就醫(yī)格局變化更大。2013年與2009年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和其他醫(yī)院的住院就診人次占比下降11.6個(gè)百分點(diǎn)，費(fèi)用占比下降6.7個(gè)百分點(diǎn)。以參?？?cè)藬?shù)為口徑，4年來住院人均醫(yī)療費(fèi)從2479元升至3517元，增長41.9%，高于門診醫(yī)療費(fèi)用增長率，其中三級醫(yī)院門診次均費(fèi)用雖基本穩(wěn)定，但住院率從13.1%升至20.2%，增長了54%，即5個(gè)參保人員中有1個(gè)人次在三級醫(yī)院住院就醫(yī)，一是說明參保人員住院傾向大醫(yī)院；二是說明大醫(yī)院的入院指征標(biāo)準(zhǔn)在降低（見表3）。

表1 職工醫(yī)保就醫(yī)分布變化情況

表2 居民醫(yī)保2009年、2013年度門診就醫(yī)分布變化情況

表3 居民醫(yī)保2009、2013年度住院就醫(yī)分布變化情況

2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)占比減少原因分析

綜上分析，近幾年來醫(yī)保政策的導(dǎo)向功能越來越弱，單純依懶拉大支付比例差距，已難以吸引群眾前來就診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)份額下降主要有4方面的原因：

2.1 基本藥物政策的實(shí)施。由于社區(qū)配置的藥物種類和數(shù)量不能滿足群眾配藥需要，加上社區(qū)首診體系尚未建立，門診就醫(yī)未實(shí)行定點(diǎn)管理，客觀上導(dǎo)致部分患者回流大醫(yī)院開藥。

2.2 服務(wù)時(shí)間減少。實(shí)行績效工資制度后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)時(shí)間縮短，按“早八晚五”提供服務(wù)，下屬服務(wù)站雙休日和節(jié)假日停診，也使得患者回流到大醫(yī)院就醫(yī)。

2.3 取消或減少床位。2009年后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步取消了住院醫(yī)療服務(wù)，也很少愿意為轄區(qū)內(nèi)患者提供家庭病床服務(wù)。

2.4群眾健康意識提高。經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)極度短缺，對群眾就醫(yī)缺少吸引力，隨著群眾健康意識和“治好病”愿望的增強(qiáng)，不少人寧可舍近求遠(yuǎn)，也要選擇醫(yī)?；鹬Ц侗壤^低的大醫(yī)院就醫(yī)。

3 推進(jìn)合理有序就醫(yī)的政策建議

引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，宜軟著陸不宜硬落地，若通過政策硬性把群眾限制在基層就醫(yī)，確實(shí)能起到一定作用，但追求最佳治療效果是人之常情，“硬規(guī)定”還需“軟實(shí)力”，合理有序地使用醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”才能循序推進(jìn)。

3.1 醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)合理有序就醫(yī)的關(guān)鍵要素，是醫(yī)改舉措的核心問題，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生資源層次須三管齊下

首先，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源應(yīng)下沉到基層，從鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、建立協(xié)作機(jī)制兩方面入手，并與績效工資、職稱評定掛鉤，鼓勵(lì)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長期對口協(xié)作關(guān)系，通過定期技術(shù)指導(dǎo)、臨床帶教，提升基層衛(wèi)生技術(shù)人員的綜合素質(zhì)。

其次，改革績效工資考核辦法，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員待遇，實(shí)現(xiàn)收入與服務(wù)質(zhì)量、復(fù)診率、轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比例，以改變醫(yī)師待遇偏低狀況，用良好的政策支持，吸引和留住全科醫(yī)生扎根基層。

最后，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，安排基層醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院定期進(jìn)修，參加各類繼續(xù)教育。擴(kuò)大高等院校對全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)人才戰(zhàn)略。

3.2 科學(xué)分工是合理有序就醫(yī)的基礎(chǔ)條件

實(shí)行劃區(qū)分級分工服務(wù)，明確不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治不同等級的疾病，建立大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間依存互補(bǔ)關(guān)系，社區(qū)中的危重疑難患者能及時(shí)送到大醫(yī)院治療，常見病、慢性病能轉(zhuǎn)到社區(qū)治療，宜采取以下措施。

首先，組建兩個(gè)團(tuán)隊(duì)，即大小醫(yī)院協(xié)作團(tuán)隊(duì)和全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。大小醫(yī)院協(xié)作團(tuán)隊(duì)：整合醫(yī)療資源，將綜合醫(yī)院有機(jī)融入?yún)^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立協(xié)作模式，在專家下沉門診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診、慢病指導(dǎo)等方面，實(shí)行有序分工，并建立計(jì)算機(jī)信息共享平臺，實(shí)現(xiàn)健康檔案、電子病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)共享。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：組建以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，提供家庭醫(yī)生服務(wù)，制定家庭醫(yī)生基本服務(wù)包，免收門診一般診療費(fèi)和部分檢驗(yàn)費(fèi)，提供基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目、健康咨詢、教育服務(wù)等。

其次，增加基層藥品配備。根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力、診療特色和轄區(qū)群眾的實(shí)際需求，適當(dāng)增加慢性病、常見病的配備種類與數(shù)量，滿足群眾的基本用藥需求。

最后，加大基層醫(yī)療設(shè)備投入。基層醫(yī)院承擔(dān)為居民治療常見病、慢性病、重癥康復(fù)等功能，需要投入如常規(guī)生化化驗(yàn)、DR攝影、彩超等有助于監(jiān)測病情發(fā)展變化的專業(yè)設(shè)備。

3.3 有利于社區(qū)首診的醫(yī)保制度是合理有序就醫(yī)的催化因素，雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)是社區(qū)首診制能否成型的關(guān)鍵所在

以醫(yī)保待遇政策進(jìn)一步傾斜推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。拉大三級、二級和一級醫(yī)院間病人醫(yī)保支付差距，實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制，將住院率指標(biāo)、轉(zhuǎn)診率指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容。

制定鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的政策措施。大醫(yī)院依托社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診介紹，接收患者住院（急診例外），病人一旦進(jìn)入康復(fù)期，則轉(zhuǎn)回社區(qū)接受診療，實(shí)行醫(yī)保累計(jì)起付線政策。通過開展家庭病床和社區(qū)康復(fù)的服務(wù)，將醫(yī)生上門診療費(fèi)和護(hù)士上門護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，享受比大醫(yī)院高的醫(yī)保支付比例，加快形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新格局。

建立家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施按人頭付費(fèi)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)個(gè)人和政府的責(zé)任，也體現(xiàn)醫(yī)?；饘膭?lì)基層就醫(yī)的政策支持，服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人分擔(dān)。

對部分慢性病用藥實(shí)行單獨(dú)的管理辦法。確定門診部分常用藥品范圍，實(shí)施單獨(dú)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用支付辦法，參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)使用這些藥品的，可增加一次配藥量。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)用醫(yī)保監(jiān)管平臺的信息化手段，對參保人員就診記錄、歷史配藥情況、余藥量等通過醫(yī)生工作站進(jìn)行事前提醒，避免重復(fù)配藥和不合理用藥。

[1]耿成亮,劉波,紀(jì)恩卿.醫(yī)保家庭醫(yī)生聯(lián)系制和社區(qū)首診制的嘗試[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2008,1(1):43-45.

[2]宜靜.基層就醫(yī)人次為何由升轉(zhuǎn)降[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,52(1):55-56.

[3]張琪,張捷.從患者就醫(yī)行為看我國醫(yī)療服務(wù)與保障的改革[C].中國醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新,2009,525-528.