竺小方 林 煦

(1浙江省溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 溫州 325000；2浙江省瑞安市醫(yī)保中心 瑞安 325200）

根據(jù)浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見文件精神，2012年開始全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)行除中藥飲片外所有藥品零差率銷售，適當(dāng)提高診察費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等五類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶傮w不增加患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，提高群眾滿意度。本文依據(jù)A市與B縣公立醫(yī)院綜合改革前后的情況對(duì)比，對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊戇M(jìn)行分析。

1 改革前后醫(yī)藥費(fèi)用比較

1.1 A市改革前后醫(yī)療費(fèi)用變化

A市于2014年1月開展市級(jí)公立醫(yī)院改革，2013年前三季度，公立醫(yī)院發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用為134749.91萬元，其中藥品費(fèi)為74979.52萬元，占總醫(yī)療費(fèi)用的55.64%，包括診察費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（簡稱“五類費(fèi)用”，下同），合計(jì)42234.57萬元，占總醫(yī)療費(fèi)用的31.34%。

改革后的2014年前三季度，A市公立醫(yī)院發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用為162819.63萬元，其中藥品費(fèi)為78956.57萬元，占總醫(yī)療費(fèi)用的48.49%，五類費(fèi)用合計(jì)62101.23萬元，占總醫(yī)療費(fèi)用的38.14%（見圖1）。藥占比為48.49%，較上年同期下降了7.15%，五類費(fèi)用合計(jì)占總醫(yī)療費(fèi)用的比例上升了6.80%。藥品實(shí)施零差率銷售，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，增加了醫(yī)療服務(wù)收入，優(yōu)化了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值得到一定程度體現(xiàn)，符合新醫(yī)改宗旨。

但改革對(duì)控制醫(yī)療總費(fèi)用與藥品費(fèi)用總量增長效果不明顯，2014年前三個(gè)季度醫(yī)療總費(fèi)用較上年同期增加28069.72萬元，同比增幅為20.83%。其中藥品費(fèi)較上年同期增加3977.05萬元，同比增幅為5.30%。假如改革后藥品還按加成計(jì)算，測算出藥品費(fèi)同比增幅則為21.10%（改革前藥品按加成15%比例計(jì)算，B市縣級(jí)公立醫(yī)院改革藥品費(fèi)計(jì)算方式相同）；五類費(fèi)用合計(jì)，較上年同期增加19866.66萬元，同比增幅為47.04%（見表1）。

圖1 A市公立醫(yī)院改革前后醫(yī)療費(fèi)用變化情況（單位：萬元）

表1 A市公立醫(yī)院改革前后醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用變化（單位：萬元、%）

1.2 B縣改革前后醫(yī)療費(fèi)用變化

B縣于2012年1月實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革，改革前兩年，醫(yī)療總費(fèi)用共計(jì)32155.18萬元，年均16077.59萬元。其中藥品總費(fèi)用為22538.38萬元，年均11269.19萬元，平均藥占比為70.09%；五類費(fèi)用合計(jì)6425.82萬元，年均3212.91萬元，占醫(yī)療總費(fèi)用的19.98%。

改革后兩年，共發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用80643.41萬元，年均40321.70萬元。其中藥品總費(fèi)用為59614.49萬元，年均29807.24萬元，平均藥占比為73.92%；五類費(fèi)用合計(jì)14435.58萬元，年均7217.79萬元，平均占醫(yī)療總費(fèi)用的17.90%（見圖2）。

從近四年醫(yī)療費(fèi)用平均值、平均增幅來看，改革后各類醫(yī)療費(fèi)飆升，平均醫(yī)療總費(fèi)用較改革前同期增加24244.11萬元，同比增幅為150.79%。其中藥品費(fèi)增加18538.05萬元，同比增幅為164.50%，假如改革后藥品按加成計(jì)算，同比增幅則為204.18%；五類費(fèi)用合計(jì)增加4004.88萬元，同比增幅為124.65%。除手術(shù)費(fèi)增幅為81.54%外，其他各項(xiàng)增幅都超過一倍以上，其中護(hù)理費(fèi)用增幅超過兩倍以上，診察費(fèi)的增幅更是高得離奇，達(dá)到2369%。從醫(yī)療費(fèi)用占比變化來看，平均藥品費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)用比例不僅超高，而且不降反升，從改革前兩年的70.09%升至改革后兩年的73.97%；而平均五類費(fèi)用合計(jì)占總醫(yī)療費(fèi)用的比重不升反降，從改革前前兩年的19.98%降至改革后后兩年的17.90%（見表2）。

由此可見，B縣公立醫(yī)院改革成效與改革目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，各類醫(yī)療費(fèi)用依然快速增長。其原因主要有三：一是在實(shí)施公立醫(yī)院藥品零差價(jià)與推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化過程中，帶動(dòng)了城鄉(xiāng)居民就診意識(shí)的提高，促進(jìn)居民醫(yī)療保健需求的大量釋放；二是公立醫(yī)院忽視自身醫(yī)療行為調(diào)控，片面注重追求經(jīng)濟(jì)效益,放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)，過度醫(yī)療等；三是改革只是取消醫(yī)院藥品收入，根本沒有切斷醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥供應(yīng)商的利益鏈，醫(yī)藥領(lǐng)域潛規(guī)則依然存在，過度用藥愈演愈烈，導(dǎo)致藥品銷售金額與銷售量的絕對(duì)值超常增多。

表2 B縣公立醫(yī)院改革前后兩年醫(yī)療費(fèi)用情況（單位：萬元）

表3 A、B兩地公立醫(yī)院改革前后醫(yī)保基金支出變化情況（單位：萬元、%）

表4 A、B兩地公立醫(yī)院改革前后人均藥品費(fèi)用（單位：萬元）

2 對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?/h2>

根據(jù)省公立醫(yī)院改革政策，公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，醫(yī)療保險(xiǎn)按調(diào)整后的服務(wù)價(jià)格執(zhí)行。因價(jià)格調(diào)整造成醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的，由財(cái)政予以保障。政府有關(guān)部門已經(jīng)預(yù)測到，實(shí)行藥品零差價(jià)可能會(huì)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Ξa(chǎn)生巨大沖擊與影響，事實(shí)如此。

A市改革后前三個(gè)季度醫(yī)保基金支出，較上年同期增加19976.35萬元，同比增幅為18.35%；B縣公立醫(yī)院醫(yī)改后，后兩年年平均醫(yī)?；鹬С鲚^醫(yī)改前兩年年平均增加21415.11萬元，同比增幅為90.95%（見表3）。據(jù)B縣分析材料顯示，改革前其城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)基金能做到收支平衡，而改革后城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)基金出現(xiàn)巨大虧損，基金缺口高達(dá)1億多元。

筆者就實(shí)施藥品零差價(jià)政策及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)對(duì)醫(yī)?；鹬С龅挠绊?，進(jìn)行逐一分析。

2.1 藥品零差價(jià)對(duì)醫(yī)?；鹬С龅挠绊?/h3>

A市公立醫(yī)院改革前后對(duì)藥占比控制都較嚴(yán)格，人均藥品費(fèi)用有所下降，藥品費(fèi)用變化對(duì)醫(yī)?；鸬臎_擊不大，而B縣公立醫(yī)院對(duì)藥品費(fèi)用的控制沒有達(dá)到要求，不降反升，尤其是住院患者人均藥品費(fèi)用增幅達(dá)106.69%（見表4）。B縣公立醫(yī)院改革前兩年，年平均藥品費(fèi)用為11269.19萬元，排除其他因素，僅按10%的自然增長率來計(jì)算，改革后的年均藥品費(fèi)用應(yīng)為12396.11萬元，而實(shí)際卻為29807.24萬元，兩項(xiàng)相較多出17411.13萬元，按照醫(yī)保報(bào)銷比例75%估算，每年需多支出醫(yī)?；?3058.35萬元。

2.2 醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?/h3>

A市2013年前三季度五類費(fèi)用合計(jì)為42234.57萬元，全年為56312.76萬元；2014年前三季度五類費(fèi)用合計(jì)為62101.23萬元，預(yù)計(jì)全年需82801.64萬元，較改革前全年增加26488.88萬元。按照醫(yī)保報(bào)銷比例80%估算，醫(yī)保基金需多支出21191.04萬元。B縣五類費(fèi)用改革后較改革前每年需多支付4004.88萬元，按照醫(yī)保報(bào)銷比例80%估算，每年多支出3203.90萬元醫(yī)?；?。

兩者比較，藥品對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊懀跤谠\察費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等五類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)的影響。A市實(shí)施藥品零差價(jià)改革措施在合理化醫(yī)療服務(wù)方面并未取得明顯進(jìn)展，改革結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)存在較大差距，B縣公立醫(yī)院改革負(fù)面影響尤其突出。

本輪公立醫(yī)院改革所帶來的負(fù)面效應(yīng)體現(xiàn)在：一是整體醫(yī)療費(fèi)用不降反升，遞增幅度超過醫(yī)療消費(fèi)正常的年剛性增長；二是患者掛號(hào)次數(shù)和診察費(fèi)支出增加；三是藥品總費(fèi)用與藥品銷售總量的絕對(duì)值都是長足增長；四是醫(yī)?；鹬С黾哟螅窃斐沙青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц毒薮笕笨诘闹匾蛩刂唬晃迨抢习傩蔗t(yī)藥負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療總費(fèi)用增幅遠(yuǎn)大于醫(yī)保基金的增幅；六是政府財(cái)政投入加大。

3 實(shí)施藥品零差價(jià)政策的思考

藥品零差率改革存在諸多負(fù)面效應(yīng)，財(cái)政投入增加，醫(yī)?；鹬С錾仙t(yī)療費(fèi)用快速上升，藥品費(fèi)用總量增長沒有得到有效控制，老百姓沒有得到實(shí)實(shí)在在的優(yōu)惠，未達(dá)到改革的控費(fèi)目標(biāo)。為此，改革需要進(jìn)一步完善和深化。

3.1 適當(dāng)擴(kuò)權(quán)，引入醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制

目前醫(yī)改還是為了調(diào)整各方利益，采用了較多行政約束手段，但沒有得到醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)配合，突出表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用的快速上升和藥品總量增加。應(yīng)當(dāng)從市場理性出發(fā)，把激勵(lì)作為合理化醫(yī)療服務(wù)的政策出發(fā)點(diǎn)，以適當(dāng)擴(kuò)權(quán)推進(jìn)治理，以多元行政回應(yīng)實(shí)踐，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場化。讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，由醫(yī)院和病人來選擇醫(yī)生，讓市場決定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，形成醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員等服務(wù)提供者自主改革的內(nèi)生力量，是值得深入思考的側(cè)重點(diǎn)。

3.2 切斷利益鏈，繼續(xù)壓縮藥品虛高空間

藥品零差價(jià)只是取消了公立醫(yī)院銷售藥品的利潤，并未切斷醫(yī)藥供應(yīng)商與醫(yī)務(wù)人員的利益鏈條，使得藥品銷售總量得不到控制，價(jià)格依然虛高。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，核心就是切斷藥品與醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益。針對(duì)目前實(shí)際情況而言，真正有效的壓縮藥品虛高空間，需引導(dǎo)藥品價(jià)格市場化必須與招標(biāo)采購的市場化，以及支付改革的市場化結(jié)合。全民醫(yī)保體系已經(jīng)建立，擬有關(guān)政府部門共同制定藥品支付價(jià)，醫(yī)院的藥品購銷價(jià)格由市場競爭決定，采購價(jià)格越低，醫(yī)院獲利越大，藥品供應(yīng)商與醫(yī)務(wù)人員的灰色交易空間越小。也可探索醫(yī)保與藥品供應(yīng)商或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的團(tuán)購談判機(jī)制，降低藥品價(jià)格，讓老百姓享受到醫(yī)改帶來的實(shí)惠。

3.3 建設(shè)陽光醫(yī)保，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管

建設(shè)陽光醫(yī)保，實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用智能審核，建設(shè)就診信息事前提示，加快推進(jìn)“以‘服務(wù)單元’為核心，以‘總量控制’為基礎(chǔ)，并融合按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)”的復(fù)合式付費(fèi)方式改革，試行對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位第三方審計(jì)模式，達(dá)到對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中控制、事后監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管模式，以管理緩和實(shí)現(xiàn)善治，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)藥費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)及監(jiān)督制約作用。

[1]浙江省人民政府辦公廳．關(guān)于印發(fā)浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知(浙政辦發(fā)[2011]101號(hào)）[Z].2011.

[2]傅鴻翔,陳文. 行政管制抑或市場規(guī)則——探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,58(7):33-35．

[3]楊敬,馬偉杭,王楨,等.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院改革政策及實(shí)施進(jìn)展[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(5):325-327．