文/趙冠宏

趙冠宏首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室主任

作為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理者，對“看病難、看病貴”的直觀感受是很多人將矛頭直指處于第一戰(zhàn)線的醫(yī)務人員，由此造成醫(yī)患關(guān)系緊張持續(xù)升溫。因此，有必要進行理性分析，澄清社會對這個問題的誤解。

“看病難”實質(zhì)上是無序就醫(yī)的外在表象，是對醫(yī)療資源的不合理利用造成的。正是由于無序就醫(yī)，大病小病往大醫(yī)院擠，三級醫(yī)院和專家的真正價值沒有發(fā)揮出來，很多重病患者反而掛不上號、約不上檢查，感慨“看病難”。這既與患者本身就醫(yī)行為不理性有關(guān)，也是出于對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平的不信任。主要原因如下：

1．隨著中國宏觀經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定快速增長和政府對醫(yī)保持續(xù)的投入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用報銷水平不斷提高，居民增量消費開始更多地向醫(yī)療保健方面傾斜，更加注重自身的健康，從“要錢不要命”的階段過渡到了“要錢也要命”甚至 “要命不要錢”的階段。在疾病面前，主觀上講，即便是最窮困的病人也希望需求最好的專家取得最佳治療效果，這種心理預期的結(jié)果就是大家對大醫(yī)院好醫(yī)生不理性地追求。加之參保人就醫(yī)可持卡實時結(jié)算，就醫(yī)只需支付個人負擔費用，醫(yī)保支付費用由醫(yī)療機構(gòu)墊付，這些惠民利民的政策大量釋放了參保人的就醫(yī)需求，在給其帶來便捷就醫(yī)體驗的同時也加重了看病難，門診醫(yī)療費用尤為突出并逐年攀升。

2. 分層級醫(yī)療的措施始終未跟進。醫(yī)療水平有限、人才缺乏、公信度不高等短板的存在導致基層醫(yī)療機構(gòu)“守門人”的作用沒有充分發(fā)揮出來。而真正實現(xiàn)小病及慢病進社區(qū)需要政府部門多方聯(lián)動，如全科醫(yī)師的培養(yǎng)、設(shè)備等資源的投入及共享、醫(yī)保政策的支持及患者有序就醫(yī)，而只靠醫(yī)療機構(gòu)間捆綁式的協(xié)作或聯(lián)合體等模式均不能從根本上解決醫(yī)療服務“下沉”及大醫(yī)院看病難等問題。如果不能解決上述問題，分級診療將是一紙空文，患者首診主動到基層社區(qū)更是無從談起。

“看病貴”問題則需要從以下三個因素分析：

從客觀因素看，與疾病譜的變化、患者老齡化、新技術(shù)的開展等有關(guān)，這屬于醫(yī)療費用的合理增長，不在本文探討之列。

從行為因素看，存在醫(yī)療行為不規(guī)范、參保人持多卡開藥、醫(yī)療機構(gòu)存在過度服務、主管機構(gòu)監(jiān)管不到位等現(xiàn)象，這與相關(guān)利益各方的共識與職責不明有關(guān)，合理利用醫(yī)療資源是醫(yī)、患、保三方的共同責任，需要醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥、患者“四方互動”。

從政策因素看，分析醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)不難看出貴在哪里。隨著對藥品價格的控制，藥品占比開始有所下降，而高值耗材則成為新的增長點。例如“冠狀動脈球囊擴張+支架植入”項目費用只需1500元，需要醫(yī)護技人員同時上臺，醫(yī)療技術(shù)要求高，醫(yī)療風險大，而相應的耗材如導管、導絲及支架費用高達幾萬元。高值醫(yī)用耗材作為醫(yī)療費用的重要組成部分，其價格的高低直接影響到醫(yī)療費用的高低。在所有醫(yī)療費用項目中，高值醫(yī)用耗材費用增長速度是最快的。據(jù)有關(guān)資料顯示，高值醫(yī)用耗材一般從出廠（或進口）到醫(yī)療機構(gòu)銷售給患者，平均加價2-3倍，個別產(chǎn)品甚至多達十幾倍。因此，在繼續(xù)推行“取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務費”的同時，應盡快調(diào)整醫(yī)療服務價格，降低藥品及耗材不合理虛高價格，為此，有必要將高值耗材價格納入政府價格監(jiān)管之中，進行必要的國家干預，建立高值耗材合理的價格體系和使用體系，進而降低醫(yī)療費用，緩解“看病貴”問題。